Dlaczego warto wykonywać dodatkowe badania obrazowe w diagnozowaniu chorób przewodu pokarmowego?

Ludzkie przysmaki, resztki z obiadu w przekonaniu wielu właścicieli zwierząt domowych mają być luksusem dla zwierzęcia. Tym, co w żywieniu uważa się za najlepsze. Tymczasem wraz z pokarmem do organizmów naszych podopiecznych dostawać się mogą niebezpieczne dla nich substancje, które stopniowo i niepostrzeżenie uszkadzać mogą wydolność, a nawet funkcjonowanie całego organizmu zwierzęcia. Jaką rolę w tym procesie ma do odegrania profilaktyka i diagnoza chorób układu pokarmowego?

Choroby przewodu pokarmowego stanowią ogromny odsetek zaburzeń diagnozowanych w gabinetach weterynaryjnych. Takie objawy jak biegunka, wymioty czy słabszy apetyt są często bagatelizowane, bo mijają samoczynnie lub doskonale zdajemy sobie sprawę z ich przyczyny (gorący dzień, spotkanie rodzinne, na którym zwierzę otrzymało „przysmak” itp.). Nawet kawałeczek szynki, kiełbasy, sera czy parówki to ogromny balast i wyzwanie dla niewielkiego stworzenia, w porównaniu do średniej masy człowieka.

Argumentacją za strawnością powyższych składników nie jest przeżywalność psów w dawnych czasach oraz ich pozornie dobra kondycja w utrzymaniu na „resztkach z obiadu”. Łatwo odnajdujemy w pamięci obrazy psa, który jadł dosłownie wszystko i był zdrowy. Czy istotnie tak było? Wszystko, co dajemy naszym zwierzętom do jedzenia, stanowi główne (choć nie jedyne) źródło energetyczne, budulcowe i metaboliczne. Pożywienie to również „zestaw informacji”, który trafia na wielokrotnie większą powierzchnię niż skóra, dlatego przyjmuje i wymienia składniki, cząstki z otoczeniem, choć jest „zanurzony” wewnątrz organizmu. W przewodzie pokarmowym fizjologicznie zawsze znajduje się pewna ilość gazu, dlatego podczas posiłku do przewodu pokarmowego przedostają się również cząsteczki powietrza, pyłków, drobnoustrojów i innych drobin znajdujących się w środowisku zwierzęcia. Dzięki wiedzy na temat zbilansowanej diety, żywności funkcjonalnej, dodatków żywieniowych i ich pochodnych możemy wspomagać leczenie żywieniem i łagodzić skutki wielu poważnych chorób. 

Anatomia i fizjologia 

W krótkim artykule nie sposób opisać anatomii i funkcji poszczególnych części przewodu pokarmowego, można jednak poszerzyć tę wiedzę, sięgając do źródeł specjalistycznych m.in. z zakresu anatomii, fizjologii, 
immunologii i diagnostyki przewodu pokarmowego zwierząt wymienionych w literaturze źródłowej [1–22].

Narządy jamy brzusznej zostaną przedstawione głównie w obrazie ultrasonograficznym, który jest najczęściej wykorzystywany w typowym gabinecie weterynaryjnym. Anatomiczna grubość ściany prawidłowego jelita grubego, w porównaniu do grubości ściany jelit cienkich i żołądka, które w zależności od wielkości psa wynoszą ok. 3–5 mm (fot. 1 i ryc. 1), wynosi zaledwie 2 mm średnicy. Szerokość ich światła skłoniła niegdyś naukowców do oceny ich grubości poprzez wielkość – w rzeczywistości to jelita cienkie mają znacznie grubszą ścianę (fot. 2) [1, 2, 4, 7, 16, 17, 19, 20, 22]. 

Tak cienka struktura składa się z trzech podstawowych warstw: błony śluzowej, warstwy mięśni gładkich oraz błony surowiczej (zwanej przez niektórych surowiczowej). To ogromne uproszczenie, ponieważ należy uwzględnić w tej warstwowości miejsce na wnikającą sieć naczyń krwionośnych i chłonnych, przestrzeń międzykomórkową i napięcie powierzchniowe regulowane m.in. przez układ nerwowy. Ten ostatni nazywany jest przez niektórych odrębnym „mózgiem”, ponieważ jego regulacja odbywa się niezależnie od naszej woli [2, 8, 5, 6, 24]. 

Nikt dotychczas nie wymyślił tak cienkiej i funkcjonalnej rury! Prawidłowo działająca potrafi być niesamowicie elastyczna, nieprzepuszczalna dla toksyn i składników balastowych; może nie rozerwać się nawet pod wpływem ostrych kości, kamieni czy igieł połkniętych przez zwierzę. Wykonując ruchy perystaltyczne, jelito „pilnuje”, aby treść nie zalegała w żadnej z jego części, aby przesuwała się zgodnie z kierunkiem i nie zabierała cennych składników pokarmowych ani zbyt dużej ilości wody [3, 8].

Do tej współpracy zaangażowana jest ogromna ilość żywych mikroorganizmów, które poprzez swój metabolizm, sieć i skład utrzymują homeostazę całego organizmu. Dlatego poza leczeniem istniejącej choroby lekarz prowadzący może zająć się „zdrowiem jelit” lub poszerzyć diagnostykę o ich aktualny stan, bez względu na istniejące objawy kliniczne [24]. Bardzo często choroba zaczyna się od nieprawidłowego środowiska jelit (zaburzonej mikroflory, pH, nietolerancji pokarmowej, nieprawidłowej perystaltyki lub wadliwego wydzielania narządów wewnętrznych itp.).

Niejednokrotnie od jelit zaczyna się przywracanie równowagi w ciele. Całą pracę przewodu pokarmowego reguluje system hormonów, sygnałów, komunikatów i analiz, które organizm pozyskuje licznymi drogami, które zostaną opisane w ogromnym uproszczeniu [24]. Pierwsza to pamięć komórkowa, odziedziczona przez tych już doświadczonych, zatrutych, uleczonych i chronionych poprzez profilaktykę (np. szczepienia). Druga to doświadczenia własne, tj. próby smakowe i reakcje antygenowe.

Dotychczas poznane cząsteczki wbudowane w błony komórkowe, tj. antygeny powierzchniowe (np. receptor czy enzym), mają zdolność do indukcji odpowiedzi immunologicznej [5, 6]. Trzecia droga, być może najciekawsza, ale najmniej opisana w literaturze fachowej, opierać się może na zupełnie odrębnych zjawiskach związanych z elektromagnetyzmem ciała i przepływem energetycznym. Zjawiska te nie są jeszcze powszechnie opisywane w fizjologii zwierząt, ich istnienie i działanie znajduje się głównie w badaniach fizyków, którzy swoimi doniesieniami zmuszają do szerszego spojrzenia na dostępną literaturę.

Być może połączenie wiedzy z wielu dziedzin odnośnie do zdumiewających mechanizmów pozwoliłoby wyjaśnić, dlaczego do końca nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jaką odpowiedź immunologiczną wyzwoli komórka reagująca na ten sam antygen [5, 6]. Antygenem może być przykładowe białko drobiowe, na które jeden organizm zareaguje wdzięcznością, przyswajając cenne jego składniki, a inny odrzuceniem i zbuntowaną reakcją alergiczną, nawet jeśli ilość białka występująca w pokarmie jest bardzo mała. Kolejnym wyzwaniem dla praktyki weterynaryjnej jest temat np. zatruć u kotów, które zjadając toksyczne rośliny, doprowadzają do ciężkich niewydolności narządów.

Teoretycznie „zdrowe” zwierzę otoczone roślinami trującymi omija je szerokim łukiem – w przeciwnym razie dobiera ich dawki, skład w zależności od potrzeb, aby intuicyjnie poprawić swoją sprawność immunologiczną lub immunobiologiczną (np. pozbywając się pasożytów wewnętrznych). Dlaczego tak często w organizmie pojawia się chęć destrukcyjnego działania, tzw. autoagresja? Dynamicznie rozwijająca się immunologia kliniczna, genetyka i diagnostyka może pomóc w tej kwestii lekarzom praktykom i opiekunom zwierząt [5, 6, 24]. 

Biorąc pod uwagę wielkość cząsteczki antygenowej, tj. białko i jej połączenie z substancjami dodatkowymi, musimy liczyć na szereg sprawnych mechanizmów trawiennych odpowiadających za bezpieczny rozkład spożytego posiłku na drobne elementy, przy udziale odpowiedniej ilości m.in. śluzu, wydzieliny soków trawiennych, perystaltyki oraz m.in. odpowiedniego pH [3, 8, 13]. Nie możemy w tym wypadku nie doceniać pracy wątroby oraz wydzieliny pęcherzyka żółciowego. Nie byłoby także prawidłowego trawienia, gdyby nie działania endogenne (wydzielanie do krwioobiegu) i egzogenne (poprzez przewód wyprowadzający) wielu komórek wydzielniczych np. trzustki (fot. 3A – u kota i 3B – u psa). Tylko homeostaza pomiędzy syntezą a rozpadem, wydzielaniem a trawieniem, wchłanianiem, a wydalaniem i wieloma innymi procesami gwarantuje niezbędną równowagę [3, 5, 6, 8, 24].

Dlatego tak ważna jest odpowiednia ilość składników pokarmowych, dobra ich jakość, strawność oraz bilans energetyczny. Ogromna liczba diet, dodatków żywieniowych, smakołyków i wielu możliwości konsumpcyjnych stanowi wyzwanie dla przewodu pokarmowego naszych zwierząt. 
Z pozycji lekarza weterynarii możemy stwierdzić, w jakim stopniu działanie przewodu pokarmowego nie jest zrównoważone. Przywrócenie równowagi powinno opierać się na głębokiej analizie i monitorowaniu przywracania zaburzonych funkcji [1, 2, 4, 7, 9–12, 14–24].

Jak to robimy?

Lekarz weterynarii zwykle przeprowadza z opiekunem pełen wywiad sięgający podstaw żywienia i wszelkich dodatków oraz częstości ich podawania. Wizyta w gabinecie to przeprowadzenie badania klinicznego i decyzja o wykonaniu badań dodatkowych, tj. analiza krwi, moczu czy badań obrazowych, którym poświęcimy dalszą część tekstu. Najbardziej dostępnym badaniem obrazowym w gabinecie weterynaryjnym jest RTG/USG, czyli radiografia i ultrasonografia, coraz częściej wykonać można również endoskopię przewodu pokarmowego, czyli najbardziej popularną tzw. gastroskopię. 

Ultrasonografia wymaga przygotowania pacjenta i ułożenia go w pozycji bocznej lub grzbietowej, w celu uzyskania dostępu do powłok brzusznych. Sierść przed dokładnym badaniem należy wygolić, aby uzyskać odpowiedni obraz w obszarach gęsto owłosionych, tj. okolica śródbrzusza i przodobrzusza. Często pojawia się pytanie, czy zawsze trzeba wygolić zwierzę do takiego badania. Mamy bowiem także do czynienia ze zwierzętami żyjącymi w kojcach, szczególnie w okresie zimowym, ale również ze zwierzętami biorącymi udział w wystawach, gdzie aspekt wizualny może mieć kluczowe znaczenie. Badanie bez golenia może być mało precyzyjne ze względu na fizykę ultradźwięków [4, 9, 22].

Badanie obszarów zwykle gęsto owłosionych, tj. przodobrzusza (przednia partia jamy brzusznej rozpoczynającej się pomiędzy żebrami, doogonowo od przepony), według topografii weterynaryjnej określanej także jako przedbrzusze, (u człowieka z tytułu pionizacji ciała tzw. nadbrzusze), może być niemożliwe. Z tego tytułu możliwe jest postawienie nieprawidłowego podejrzenia i ominięcie istotnych informacji. O jakości wykonanego badania może świadczyć jego opis wykonany przez lekarza badającego. Nie jest on obowiązkowy, ale bardzo pomocny w przypadkach wątpliwych, kiedy próbujemy ustalić, czy podczas badania uzyskano dostęp 
np. do przestrzeni zaotrzewnowej, nadnerczy, trzustki.

Lekarz badający może zdecydować o uproszczonym badaniu USG bez golenia lub celowo podczas badania ominąć niektóre struktury jamy brzusznej. Procedura badania jest dobierana indywidualnie – w zależności od stanu klinicznego pacjenta i potrzeb diagnostycznych lekarza prowadzącego. Często sprzęt używany podczas badania nie pozwala na dostateczne uwidocznienie wszystkich narządów w jamie brzusznej. Ważnym jego elementem jest doświadczenie lekarza badającego, z tego powodu wielu właścicieli praktyk weterynaryjnych wyznacza lekarza, który specjalizuje się w diagnostyce ultrasonograficznej. Dziś umówienie pacjenta na szczegółowe badanie USG jest powszechną procedurą kliniczną.

Zwierzę prawidłowo przygotowane do badania powinno być na czczo (12 godzin), tuż przed badaniem nie powinno oddawać moczu (około 2–3 godzin). W określonych przypadkach lekarz prowadzący może skracać czas pobierania płynów (7 godzin) i pokarmów (np. wyniszczenie organizmu) lub całkowicie rezygnować z głodówki (np. u gryzoni). Mimo zaleceń, wielu pacjentom nie udaje się dotrzymać pełnej głodówki, wtedy zawartość przewodu pokarmowego (tj. gaz, treść) istotnie wpływają na ocenę badania, często przysłaniając ważne struktury [9, 10, 22].

Każdy pacjent, który wymaga pełnej oceny przewodu pokarmowego, powinien być właściwie przygotowany – w przeciwnym razie, tak jak w przypadku braku golenia do badania, musimy liczyć się z ograniczonym efektem i brakiem wielu cennych informacji. Przykładowo, woda spożyta tuż przed badaniem zostaje uwidoczniona w obrazie ultrasonograficznym światła żołądka i może być mylnie odebrana jako cecha jego zapalenia. Podobny efekt dotyczy choćby najmniejszej ilości pokarmów. Przewód pokarmowy jest przystosowany do ciągłego trawienia, dlatego nawet pojedynczy smakołyk lub kilka ocalałych chrupek w stanie głodu uruchamia całą kaskadę ruchów perystaltycznych.

Lekarz badający zwykle opiera się na ocenie przewodu pokarmowego w jego „ciszy”, czyli po 12 godzinach nieprzyjmowania pokarmów, wówczas liczba ruchów perystaltycznych na minutę jest ograniczona [2, 4, 7, 10]. Poprzez wielokrotne badania możemy uniknąć nieprawidłowo postawionej diagnozy. Powtórna obserwacja działania przewodu pokarmowego danego pacjenta i porównanie wyników poprzednich badań może określić tzw. dynamikę zmian.

Dla opiekunów zwierząt zastanawiające może być kolejne zlecenie badania ultrasonograficznego, w momencie kiedy zwierzę miało już USG. Odpowiedzią jest fakt, iż pełna diagnostyka może wymagać wielu badań zleconych w indywidualnie dobranych odstępach czasu – bez względu na to, czy podstawą do porównania wyników badań jest brak pełnego przygotowania pacjenta, jakość sprzętu czy wiedza specjalistyczna. Bardzo cennym narzędziem diagnostycznym jest także wielokrotne wykonywanie badania w taki sam sposób, przy użyciu tego samego sprzętu, mając taką samą jakość obrazu – wówczas to lekarz badający jest w stanie ocenić zmiany (porównanie wyników badań u pacjenta z utrzymującą się biegunką). Chcemy wiedzieć, czy ściana jelita wróciła do normy (fot. 4), czy zasięg zmian się rozszerza czy maleje; czy węzły chłonne krezkowe są nadal widoczne (fot. 5), czy też uległy istotnemu zmniejszeniu [1, 4, 12, 14–18]. 

To dynamika zmian pozwala określić rokowanie, zmusza do podjęcia decyzji o dalszych badaniach, w przypadku braku poprawy lub rozszerzenia zmian na dalsze odcinki przewodu pokarmowego. Pewne cechy ultrasonograficzne mogą pomóc w decyzji o tzw. laparotomii diagnostycznej, czyli konieczności otwarcia jamy brzusznej w celu szerszej diagnostyki oraz podjęcia leczenia chirurgicznego (fot. 6–9 – zdjęcia dotyczą tego samego pacjenta). W sytuacjach kiedy pacjent nie reaguje właściwie na terapię, możemy wspomóc się tym badaniem, aby ustalić, czy podjęte leczenie jest wystarczające i wymaga więcej czasu
(np. z powodu zaawansowanych zmian strukturalnych), czy też powinniśmy zmienić tok postępowania.

W takich wypadkach stan narządów jamy brzusznej może dostarczyć dodatkowych informacji (zastój treści w żołądku u psa ze stwierdzoną biegunką). W obrazie USG możemy dostrzec pewną „poprawę” struktury narządów, co może potwierdzić słuszność terapii, bez której prawdopodobnie stan zwierzęcia byłby znacznie poważniejszy. Dodatkową zaletą takiego badania ultrasonograficznego jest mała inwazyjność i łatwy dostęp do sprzętu. 

Dlaczego warto wykonywać zdjęcia rentgenowskie?

Ultrasonografia, mimo wielu zalet, jak każda metoda, ma również pewne ograniczenia. Fizyka ultradźwięków nie pozwala na uwidocznienie struktur znajdujących się w otoczeniu gazu, którymi przewód pokarmowy jest zawsze wypełniony w mniejszym lub większym stopniu [4, 9, 10, 12, 22]. Stąd diagnostyka ultrasonograficzna klatki piersiowej ogranicza się głównie do serca, śródpiersia i zmian położonych przy ścianie klatki piersiowej, a ocena płuc wymaga znajomości odbijania się ultradźwięków od obrazowanych struktur, czyli tzw. artefaktów [9, 22].

Z tego powodu wszelkie zmiany, które znajdują się w świetle przewodu pokarmowego lub w ścianie przeciwległej do wysyłanych przez sondę ultradźwięków, nie mogą być uwidocznione. Lekarz weterynarii dla uzupełnienia diagnostyki posługuje się obrazem rentgenowskim, czyli tzw. diagnostyką cieni. Do powstawania obrazu RTG dochodzi poprzez pochłanianie promieni X przez tkanki. Ze względu na podobną gęstość radiologiczną wielu narządów jamy brzusznej, odczytanie tych cieni jest niezwykle trudne i często wymaga wykonania wielu projekcji. Nierzadko lekarz prowadzący decyduje o tzw. badaniu kontrastowym przewodu pokarmowego (fot. 13A–B), aby upewnić się, że jego drożność i praca są prawidłowe.

Badanie kontrastowe pozwala wykluczyć obecność ciała obcego, które nie powoduje całkowitej niedrożności i nie jest dobrze widoczne w obrazie rentgenowskim [dobrze widoczne są wszelkiego rodzaju kamienie czy metalowe części oraz charakterystyczne kształty nie przypominające prawidłowych narządów – (fot. 10–11)]. Rentgen jamy brzusznej z podaniem doustnym środka kontrastującego pozwala ocenić, czy nie doszło do uszkodzenia ściany [22]. 

W przypadku podejrzenia uszkodzenia ściany lekarz badający może zdecydować o podaniu doustnym jałowego środka kontrastującego (podawanego zwykle dożylnie), aby można było bezpiecznie wykonać zabieg otwarcia jamy brzusznej. Pełne badanie kontrastowe przewodu pokarmowego wymaga regularnego wykonywania zdjęć w określonych odstępach czasu – dlatego jeśli obraz rentgenowski nie jest jednoznaczny, jego zakończenie wymaga wykonania ostatniej projekcji nawet po 24–48 godzinach od jego rozpoczęcia. Czas badania i szczególne uwzględnienie odcinka badania ustala lekarz, dlatego liczba projekcji i czas badania mogą być różne.

W porównaniu do ultrasonografii rentgenodiagnostyka stanowi potencjalne negatywne źródło energii dla organizmu, szczególnie jeśli badanie to wykonywane jest regularnie, a kumulacja dawki przekracza przyjęte normy kliniczne [22]. Poza bezpośrednim działaniem promieni gamma do ochrony przed zjawiskiem rozproszenia (Efekt Comptona), stosuje się odpowiednie osłony, fartuchy, kołnierze, rękawice wykonane z gumy ołowianej, aby zarówno opiekun zwierzęcia, jak i pacjent nie przyjął zbyt dużej dawki promieniowania gamma. Przeciwwskazaniem do trzymania pacjenta podczas badania przez opiekuna jest m.in. ciąża, niektóre poważne zaburzenia metaboliczne oraz niepełnoletność.

Niedopuszczalnym i nieodpowiedzialnym jest brak stosowania podstawowych osłon, ponieważ działanie promieni X jest nieodczuwalne i niewidoczne dla naszych podstawowych zmysłów, szczególnie przy wielokrotnym naświetlaniu [22].Lekceważenie tego faktu może mieć poważne skutki zdrowotne, a chwilowy komfort nieodczuwania ciężaru ołowianego fartucha pozwala na przyjęcie przez organizm kolejnej dawki, która się kumuluje i doprowadza do mutacji kodu DNA.  

Dlatego tak ważne jest, aby personel pomocniczy, który asystuje podczas codziennego wykonywania zdjęć rentgenowskich, był w pełni wyposażony w nieuszkodzony sprzęt ochronny lub unikał regularnej ekspozycji na promieniowanie. Najpowszechniejszą okolicą badania w praktyce weterynaryjnej jest klatka piersiowa, kości i stawy, dlatego diagnostyka rentgenowska słynie z obrazowania urazów kości, stawów, a także diagnostyki chorób serca i płuc, aniżeli przewodu pokarmowego. Górny odcinek przewodu pokarmowego jest dla tradycyjnej ultrasonografii niedostępny, dlatego w chorobach przełyku wykonanie zdjęć rentgenowskich jest niezbędnym elementem diagnostyki [22]. Tylko nieliczne jednostki diagnostyczne dysponują tzw. ultrasonografią endoskopową (EUS), dlatego częściej możemy się spotkać z oddzielnymi urządzeniami, które mogą siebie uzupełniać.

Endoskopia

Wybitny polski chirurg, profesor Jan Mikulicz, po raz pierwszy dokonał obrazowania żołądka tą metodą. Jednak jej intensywny rozwój przypadł na lata 50. XX w., z powodu użycia cienkich, szklanych włókien światłowodowych, które za pomocą transmisji światła pozwoliły na odbiór obrazu z wnętrza ciała. W przypadku przewodu pokarmowego najczęściej wykonywana jest gastroskopia. Jej podstawowym mankamentem jest konieczność pełnej narkozy, ale możliwości, jakie ze sobą niesie, często przewyższają ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym. Podczas takiego badania nie tylko obrazuje się wnętrze dostępnych odcinków przewodu pokarmowego, tj. jamy ustnej, przełyku, żołądka, czasem początkowy odcinek jelita – dwunastnicy. 

To badanie daje również możliwość pobrania materiału diagnostycznego oraz wykonania drobnych zabiegów, tj. m.in. podanie miejscowe leków, biopsja błony śluzowej, usunięcie ciała obcego. Niezmiernie przydatna jest także ocena rozległości zmian, ocena funkcji przełyku, żołądka i dwunastnicy. Kolonoskopia (od łac. colon – okrężnica), wykonywana częściej w szpitalach medycyny człowieka, w medycynie weterynaryjnej, mimo wielu wskazań i coraz lepszej dostępności sprzętu, nie jest wykonywana tak powszechnie.

W poszukiwaniu właściwej diagnozy warto rozważyć konsultację specjalistyczną oraz wykonać kolejne badania, które mogą dostarczyć niezbędnych dowodów i określić zaburzenie przewodu pokarmowego. To postępowanie jest skuteczne tylko we współpracy z lekarzem prowadzącym, który może połączyć wszystkie dodatkowe informacje pozyskane z wywiadu oraz poparte wynikami badania fizykalnego.

PODSUMOWANIE

Należy pamiętać, że badanie USG, RTG, endoskopia, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny nie są podstawą do leczenia pacjenta, ponieważ według sztuki lekarskiej są to jedynie badania dodatkowe. Podstawą rozpoznania powinien być stan kliniczny pacjenta i wyniki badania podstawowego (badanie kliniczne wykonane przez lekarza weterynarii, tzw. badanie fizykalne), dlatego w medycynie weterynaryjnej zawsze powinniśmy zajmować się przede wszystkim pacjentem, a wyniki badań dodatkowych traktować jako wskazówkę, która może być tak samo cenna jak i złudna. Jednoznaczne wnioski ustala osoba, która prowadzi pacjenta i to ona powinna mieć decydujące zdanie. Brak współpracy lekarza badającego i prowadzącego może istotnie odbić się na zdrowiu zwierzęcia, dlatego decyzja o wykonaniu takich badań powinna być jednomyślna i sensowna.

Sztuką lekarską jest nie tylko otrzymanie właściwej diagnozy w toku badań klinicznych i dodatkowych – najtrudniejszym zadaniem jest dopasowanie właściwej terapii. Przywracanie równowagi komórkom, z których zbudowany jest narząd, warunkuje całe funkcjonowanie organizmu. W procesie uzdrawiania niezmiernie istotne jest środowisko zwierzęcia, sposób jego żywienia, psychika zwierzęcia, a także podejście jego opiekuna.

Te wszystkie aspekty wymagają wnikliwej analizy podstaw zaburzeń, aby właściwie i na dłuższy czas cieszyć się brakiem objawów klinicznych. 
Dynamicznie rozwijająca się wiedza medyczna coraz częściej umożliwia nam uniknięcie wielu konsekwencji poważnych chorób, a profilaktyka łagodzi ich przebieg. Prowadzenie pacjenta przez lekarza weterynarii to często nie lada sztuka, dlatego żadne badanie dodatkowe nie zastąpi pełnej współpracy i zaangażowania w trudnych przypadkach diagnostycznych.    

Pismiennictwo

1. Aghthe P., Caine A.R., Posch B., Herrtage M.E., Ultrasonographic appearance of jejunal lymph nodes in dogs without clinical signs of gastrointestinal disease. „Veterinary Radiology and Ultrasound” 2009, Vol 50 (2), s. 195–200.
2. Dennis R., Kirberger R.M., Barr F., Wrigley R.H., Handbook of small Animals radiology and ultrasound. Techniques and differentia Diagnoses. II Edycja.
3. Dyce K.M, Sack W.O., Wensing C.J.G., Anatomia weterynaryjna, Elsevier, 2011.
4. Gaschen L., Barr F., Badanie ultrasonograficzne u psów i kotów, Galaktyka 2012.
5. Gliński Z., Kostro K., Immunobiologia, PWRiL 2004.
6. Gołąb J. , Jakóbisiak M., Lasek W., Stokłosa T., Immunologia, PWN 2012.
7. Kosiec Tworuś A., Diagnostyka ultrasonograficzna przewodu pokarmowego u psów i kotów. Życie Weterynaryjne 2006
8. Krysiak K., Kobryń H., Kobryńczuk F., Anatomia zwierząt tom 1, 2, 3, PWN, 2001.
9. Matton J.S, Nyland T.G., Small Animals diagnostics ultrasound. III Edycja.
10. O’Brien R. Barr F., BSAVA Manual of Canine and Feline Abdominal Imaging, 2009.
11. Pennick D. d’Anjou M.A., Atlas ultrasonografii małych zwierząt, Galaktyka, 2016.
12. Penninck D.G., Nyland T.G., Kerr L. Y., Fisher P.E, Ultrasonographic Evaluation Of Gastrointestinal Diseases in Small Animals, „Veterinary Radiology and Ultrasound” 1990, Vol 31 (3), s.134–141.
13. Popesko P., Atlas anatomii topograficznej zwierząt domowych. PWRiL, 2008.
14. Schreurs E., Vermote K., Barberet V., Daminet S., Rudorf H., Saunders J.H., Ultrasonographic anatomy of abdominal lymph nodes in the normal cat, „Veterinary Radiology and Ultrasound” 2008, Vol 49 (1),  s. 68–72.
15. Sharma A., Thompson M., Scrivani P.V., Dykes N. L., Yeager A.E., Sean R.F., Hollis N., Comparison of radiography and ultrasonography for diagnosing small-intestinal mechanical obstruction in vomiting dogs, „Veterinary Radiology and Ultrasound” 2011, Vol 52 (3), s. 248–255.
16. Stander N., Wagner W.M., Goddard A., Kirberger R.M., Normal canine pediatric gastrointestinal ultrasonography, „Veterinary Radiology and Ultrasound” 2010, Vol 51 (1), s. 75–78.
17. Stander N., Wagner W.M., Goddard A., Kirberger R.M., Ultrasonographic appearance of canine parvoviral enteritis in puppies, „Veterinary Radiology and Ultrasound” 2010, Vol 51 (1), s. 69–74.
18. Szczepańska K, Hulak M., Teodorowski O., Teodorowski P., Kacperczyk J. Diagnostyka na przykładzie typowego przypadku klinicznego, „Weterynaria w Praktyce” 2010, nr 7–8, s. 28–31.
19. Szczepańska K., Atamaniuk W., Kinda W., Lorenc J., Ostrowska J., Badanie ultrasonograficzne jak prawidłowo ocenić trzustkę?, „Weterynaria w Praktyce” 2010, nr 4, s. 34–36.
20. Szczepańska K., Atamaniuk W., Lorenc J., Kinda W., Objaw prążkowania w obrazie USG błony śluzowej jelit, „Weterynaria w Praktyce” 2009, nr 10, s. 28–31.
21. Szczepańska K., Atamaniuk W., Lorenc J., Kinda W., Ostrowska J., Pietsch-Fulbiszewska A., Obraz ultrasonograficzny wybranych zmian patologicznych trzustki, „Weterynaria w Praktyce” 2011, nr 5, s. 32–37.
22. Thrall D. E., Diagnostyka Radiologiczna w Weterynarii, Elsevier, 2010.
23. Tyrrell D., Beck C., Survey of the use of Radiography Vs. Ultrasonography in the investigation Of Gastrointestinal foreign bodies in small animals, „Veterinary Radiology and Ultrasound” 2006, Vol 47 (4), s. 404–408.
24. Zabielski R. i in, Sterowanie rozwojem układu pokarmowego  u nowo narodzonych ssaków, PWRiL, 2007.