Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa – opis przypadku

Wstęp

Ultrasonografia nadal jest najcenniejszą metodą obrazowania w rozpoznawaniu i monitorowaniu ciąży. Jest badaniem szybkim, łatwo dostępnym i co najważniejsze, całkowicie nieinwazyjnym. Badanie USG umożliwia dokładne zobrazowanie pęcherza ciążowego, zarodka, w późniejszej ciąży płodu oraz ocenę jego żywotności [1]. 
Wczesną diagnozę stawia się na podstawie wizualizacji pęcherzyków ciążowych po 18–21 dniach od szczytu hormonu luteinizującego (LH). Na tym etapie ciąży są to struktury bezechowe, o hiperechogenicznej ścianie. 
Pomiędzy 23. a 25. dniem ciąży można zidentyfikować zarodek jako wydłużoną, hiperechogeniczną strukturę zlokalizowaną obwodowo i prostopadle względem wewnętrznej powierzchni jamy kosmówkowej. Otacza ją cienka, hiperechogeniczna warstwa znajdująca się wewnątrz macicy, odpowiadająca rozwijającemu się łożysku. W tym wieku ciąży nie udaje się wyodrębnić sylwetki serca, ale obszar migotania w obrębie zarodka świadczy o jego aktywności (film 1). Do uwidocznienia akcji serca zarodka można wykorzystać techniki dopp­lerowskie (zdj. 1). 

Zarodek widoczny jako echogeniczna struktura wewnątrz pęcherzyka położona obwodowo. Po prawej badanie tętna zarodka metodą dopplerowską za pomocą fali pulsacyjnej

Ciąża wielopłodowa. Na zamrożonym obrazie widoczne są trzy pęcherzyki ciążowe (strzałki)

Między 28. a 32. dniem pęcherz ciążowy zaczyna zmieniać kształt z okrągłego na wydłużony. Można wtedy odróżnić głowę od tułowia płodu. Parę dni później uwidacznia się część głęboka pęcherza międzymóz­gowo-kresomózgowego w postaci hipoechogennej, dobrze odgraniczonej struktury pośrodku głowy płodu w projekcji strzałkowej. 
Pierwszymi narządami jamy brzusznej, które można rozpoznać, są żołądek i pęcherz moczowy, które uwidaczniają się między 30. a 36. dniem jako bezechowe struktury wypełnione płynem. Mniej więcej w tym samym czasie można zaobserwować ruchy płodu i zawiązki kończyn. Szkielet jest zauważalny od 31.–34. dnia jako struktury hiperechogeniczne, tworzące coraz intensywniejsze cienie akustyczne. 
Początkowo płuca i wątroba są izoechogeniczne, a od 35.–37. dnia są hiperechogenne w porównaniu z wątrobą. Nerki i gałki oczne uwidaczniają się od mniej więcej 40. dnia. W tym samym czasie można wyodrębnić komory i przedsionki serca. Kilka dni później są widoczne duże naczynia płodu, soczewka gałki ocznej i typowa struktura korowa-rdzeniowa nerek. 
Jelita są dostrzegalne dość późno, najczęściej od 50. dnia ciąży [2]. Jeszcze później uwidaczniają się fałdy błony śluzowej żołądka. Tuż przed porodem można zauważyć aktywność motoryczną jelit płodu. 
Suki są samicami wielopłodowymi (zdj. 2). Dokładne badanie ultrasonograficzne pozwala na precyzyjne obliczenie liczby płodów w przypadku miotu do ośmiu szczeniąt, przy dużym doświadczeniu osoby badającej i wysokiej jakości aparatu USG. Rozpoznanie ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej u tego gatunku jest bardzo rzadkie [3]. 

Ciąża mnoga u kobiet

Ciąże mnogie u kobiet stanowią zaledwie 3–4% ciąż [4, 5], z czego 97–98% to ciąże bliźniacze. Śmiertelność u bliźniąt jednokosmówkowych jest znacznie wyższa w porównaniu z ciążami dwukosmówkowymi.
W zależności od dnia, w którym dokonał się podział zygoty, wyróżnia się następujące typy ciąży bliźniaczej jednojajowej u kobiet:

• dwukosmówkową dwuowodniową (podział w 1.–3. dniu; 30% ciąż bliźniaczych),
• jednokosmówkową dwuowodniową (podział w 4.–8. dniu; 68% ciąż bliźniaczych),
• jednokosmówkową jednoowodniową (podział od 8. do 12. dnia; 2% ciąż bliźniaczych).
   

Podział zarodka po 12 dniach od zapłodnienia może prowadzić do powstania zroślaków (zdj. 3 przypadek zroślaka u suki rasy buldog francuski) [6].

Zroślak wydobyty podczas cesarskiego cięcia suki rasy buldog francuski. Szczenię posiadało 2 miednice i 4 kończyny miedniczne, 2 sromy; widoczny jest ubytek sklepienia czaszki oraz ubytek powłok jamy brzusznej. Szczenię poddano eutanazji

W porównaniu z ciążami dwukosmówkowymi ciąże jednokosmówkowe są związane ze zwiększonym ryzykiem i wymagają ściślejszego nadzoru [6]. 
Ciąże dwukosmówkowe dwuowodniowe zakwalifikowano jako ciąże wysokiego ryzyka, jednokosmówkowe dwuowodniowe – jako ciąże bardzo wysokiego ryzyka, jednokosmówkowe jednoowodniowe – jako ciąże najwyższego ryzyka [7].
W jednym z dużych badań dotyczących ciąż bliźniaczych u kobiet stwierdzono, że wskaźnik śmiertelności okołoporodowej noworodków był ponad dwukrotnie wyższy w grupie ciąż jednokosmówkowych niż w przypadku ciąż dwukosmówkowych [8]. Zachorowalność noworodków również była znacznie większa w przypadku bliźniąt jednokosmówkowych w porównaniu z bliźniętami z ciąż dwukosmówkowych, co wynika z powikłań występujących jedynie w ciążach jednokosmówkowych w postaci zespoleń naczyniowych (anastomoz) [8].

Ciąża bliźniacza u suk

U suk udokumentowano kilka przypadków ciąży jednokosmówkowej. 
Przypadek z 1946 r. dotyczy obecności dwóch zarodków w jednej jamie kosmówkowej, z oddzielnymi workami owodniowymi i omoczniowymi [9]. 
W 2015 r. opisano ciążę jednokosmówkową dwuowodniową, która została rozwiązana przez cięcie cesarskie. Wydobyto 11 żywych płodów i cztery płody niezdolne do życia, z czego dwa płody znajdowały się w jednym pęcherzu ciążowym [10]. U płodów w badaniach genetycznych stwierdzono chimeryzm prowadzący do niezgodności płci, co świadczy o frymartynizmie [10]. Jest to jedyny udokumentowany przypadek frymartynizmu u psów [10].
W 2016 r. opisano przypadek ciąży, którą rozwiązano niezaplanowanym cesarskim cięciem [3]. W trakcie zabiegu z jednego pęcherza płodowego wydobyto dwa żywe szczenięta płci męskiej, o identycznym profilu genetycznym. Szczenięta odsadzono od matki w wieku dziewięciu tygodni. Pomimo bardzo podobnego wyglądu można było zaobserwować drobne różnice w umaszczeniu.
W 2019 r. opublikowano dwa przypadki ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej, zdiagnozowanej na podstawie badania USG, które zakończyły się naturalnym porodem [11]. U jednej suki pomimo wcześniejszego prawidłowego rozwoju bliźniąt w badaniu sonograficznym w 58. dniu stwierdzono śmierć obu płodów znajdujących się w tym samym pęcherzu płodowym. Siłami natury urodziło się pięć żywych szczeniąt i dwa martwe w jednym pęcherzu płodowym, mniejsze względem rodzeństwa. U drugiej suki bliźnięta urodziły się żywe, ale też mniejsze w porównaniu do pozostałych szczeniąt z miotu. 
W 2023 r. przedstawiono wyniki badań przeprowadzonych u 440 ciężarnych suk i 160 ciężarnych kotek różnych ras i w różnym wieku [12]. Przebadano 2640 szczeniąt i 480 kociąt. Zidentyfikowano siedem przypadków ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej: trzy przypadki u kotek i cztery u suk. Wszystkie trzy kotki urodziły naturalnie, jedno kocię z ciąży bliźniaczej umarło po siedmiu dniach z powodu sepsy. U suk w pierwszym przypadku wykonano cesarskie cięcie i wydobyto 10 szczeniąt, bliźnięta były różnej płci, dwa szczenięta z miotu zostały poddane eutanazji z powodu malformacji, jedno bliźnię umarło po siedmiu dniach w wyniku hipoglikemii i odwodnienia. U drugiej suki z powodu dystocji wykonano zabieg cesarskiego cięcia i wydobyto osiem żywych szczeniąt i dwa martwe bliźnięta różnej płci. U dwóch pozostałych suk wykonano cesarskie cięcie – w jednym przypadku bliźnięta były różnej płci. Częstotliwość występowania ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej oszacowano na poniżej 1%. 

Opis przypadku

Dnia 21 listopada 2023 r. oznaczono u pacjentki poziom progesteronu, który wyniósł 1,8 ng/ml. Dnia 25 listopada 2023 r. oznaczono poziom progesteronu, który wyniósł 7 ng/ml. W tym samym dniu wykonano sztuczną inseminację. 
Dnia 20 grudnia 2023 r. w badaniu USG potwierdzono ciążę. Uwidoczniono ciążę żywą, o średniej aktywności skurczowej serca HR (ang. Heart Rate) 210 BPM (ang. Beats per Minute), mnogą – zobrazowano pięć pęcherzyków w lewym rogu i cztery w prawym (film 2, 3). W pęcherzyku położonym najbardziej doogonowo stwierdzono obecność dwóch zarodków w jednym pęcherzu ciążowym, większym w porównaniu z pozostałymi (zdj. 4, filmy 2–4). Wykonano pomiary wewnętrznej średnicy jamy kosmówkowej – przeprowadzono dwie linie prostopadłe względem siebie, które miały 37 i 15 mm. Średnia wewnętrzna średnica jamy kosmówkowej wyniosła 26 mm. Wewnętrzna średnica jamy kosmówkowej innych pęcherzy płodowych wynosiła 17,5 mm.

Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa w wieku 28 dni u suki rasy whipped. W badaniu USG zobrazowano 4 pęcherze ciążowe w prawym rogu macicy. W  lewym dolnym rogu w jamie kosmówkowej widoczne są 2 zarodki. W pozostałych jamach kosmówkowych obecny jest pojedynczy zarodek

Przewidywany termin porodu na podstawie pomiaru wewnętrznej średnicy jamy kosmówkowej (nie biorąc pod uwagę pęcherza z dwoma zarodkami) oszacowano na 25 stycznia 2024 r., a na podstawie poziomu progesteronu – na 25–26 stycznia 2024 r. 
Rozpoczęto cotygodniowy monitoring ciąży badaniem USG. W każdym kolejnym badaniu uwidaczniano prawidłowy rozwój bliźniąt. Pomiary biometryczne oraz HR były porównywalne względem pozostałych płodów (film 5–8).

Termin porodu na podstawie kolejnych pomiarów BPD (ang. Biparietal diameter) oszacowano na 26–27 stycznia 2024 r. (zdj. 5). Zabieg cesarskiego cięcia zaplanowano na 24 stycznia 2024 r. 

W kolejnym badaniu w 35. dniu ciąży wciąż są dobrze widoczne 2 zarodki (żółte strzałki). Osobne błony płodowe łączą się bezpośrednio z powierzchnią kosmówkową łożyska w tym samym miejscu (czerwona strzałka)

Tego dnia w badaniu USG jamy brzusznej i miednicowej stwierdzono ciążę żywą – HR 205–230 BPM; jelita cienkie i fałdy błony śluzowej żołądka płodów były dobrze widoczne; widoczna była również perystaltyka jelit cienkich. Zdjęcie RTG jamy brzusznej suki w projekcji bocznej potwierdziło ciążę dziesięciopłodową (zdj. 6). Wykonano zabieg cesarskiego cięcia. 

W 63. dniu ciąży zdjęcie RTG jamy brzusznej w projekcji bocznej potwierdziło 10 płodów. Czaszki płodów oznaczono strzałkami

Wydobyto 10 szczeniąt, bez zmian anatomicznych: cztery samce i sześć samic, większość o masie ciała powyżej 200 g (zdj. 7). Jedno szczenię było znacznie mniejsze i ważyło 135 g, jedno – znacznie większe, o masie 410 g. 

10 żywych szczeniąt wydobyto w trakcie cesarskiego cięcia.  Po prawej w osobnym pojemniku odłożono bliźnięta

Szczenięta trzecie i czwarte, płci żeńskiej, wyciągnięto z dwóch różnych worków owodniowych, ale wyciągnięto tylko jedno łożysko. Ich masa wynosiła 165 i 180 g. Bliźnięta były bardzo do siebie podobne, nieco mniejsze od większości miotu (film 9, zdj. 8). Wszystkich łożysk było dziewięć (zdj. 9). 

Żywe bliźnięta w domu właściciela 3 dni po cesarskim cięciu

W trakcie cesarskiego cięcia wydobyto 9 łożysk. Do jednego łożyska były przyłączone 2 worki owodniowe

Po czterech dniach jedno bliźnię umarło w domu właściciela, po wystąpieniu objawów neurologicznych typowych dla padaczki. Pozostałe szczenięta przeżyły. 

Dyskusja

Bliźnięta w opisanym przypadku były mniejsze w porównaniu z większością pozostałych szczeniąt z miotu, podobnie jak w doniesieniach [3, 11, 12]. Jedno z bliźniąt wykazało objawy neurologiczne i zmarło po czterech dniach od cesarskiego cięcia.
Niedorozwój i śmiertelność płodów bliźniaczych można wytłumaczyć niemożnością zaspokojenia przez jedno łożysko zwiększonych potrzeb żywieniowych dwóch płodów, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży, gdy następuje wzrost płodów [10–13]. W medycynie człowieka ryzyko ciężkiego uszkodzenia układu nerwowego w ciążach jednokosmówkowych szacuje się na aż 10% [7]. 
Ze względu na to, że urodzone siłami natury szczenięta z jednego miotu potrafią być do siebie bardzo podobne, możliwe, że bliźnięta jednokosmówkowe nie są rutynowo identyfikowane przez właścicieli odbierających poród [3]. W większości opisanych doniesień ciążę bliźniaczą wykryto dopiero po porodzie [3, 9, 10] lub po wystąpieniu dystocji i niezaplanowanego cesarskiego cięcia [3]. Brak odpowiedniego monitorowania ciąży i późne rozpoznanie dystocji prowadzi do wyższej śmiertelności noworodków i ciężarnych suk [14]. 
U ludzi śmiertelność w ciążach jednokosmówkowych jest od trzech do czterech razy większa niż w ciążach dwukosmówkowych [6, 7]. Większość porodów ciąży bliźniaczej opisanych w literaturze musiała zostać rozwiązana zabiegiem cesarskiego cięcia. Przy rozpoznanej prenatalnie jednokosmówkowości zdecydowanie należy rozważyć planowe cesarskie cięcie. Dlatego szczegółowa diagnostyka ultrasonograficzna ma zasadnicze znaczenie dla postępowania lekarza weterynarii. 
W opisanym przypadku badanie USG umożliwiło wychwycenie ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej. Rozwiązano ją poprzez planowane cesarskie cięcie, które przebiegło bez komplikacji.

Podsumowanie

Ultrasonograficzna diagnostyka prenatalna umożliwia wykrycie ciąży bliźniaczej, choć takie ciąże są u psów bardzo rzadkie. Monitorowanie żywotności płodów jest istotne ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne płodów i suki. Pozwala na zaplanowanie cesarskiego cięcia, zwłaszcza w przypadkach, gdy wiek ciąży jest nieznany i tylko pomiary biometryczne mogą przybliżyć przewidywany termin porodu. Badanie USG zarówno w medycynie człowieka, jak i w medycynie weterynaryjnej pozostaje jedyną pewną metodą diagnostyczną w zakresie przedporodowej oceny kosmówkowości i owodniowości ciąży.

FILMY Z DIAGNOSTYKI USG:

Film 1. Żywy zarodek w jamie kosmówkowej w badaniu USG ciężarnej suki
 

Film 2. Badanie USG suki rasy whippet w 28. dniu ciąży. W prawym rogu uwidoczniono 3 pęcherze ciążowe z pojedynczym zarodkiem w jamie kosmówkowej oraz 1 większy pęcherz ciążowy z 2 zarodkami w 1 jamie kosmówkowej – stwierdzono ciążę bliźniaczą jednokosmówkową
 

Film 3. To samo badanie USG z wykorzystaniem głowicy liniowej. Widoczne dwa żywe zarodki w 1 jamie kosmówkowej w osobnych workach owodniowych
 

Film 4. Porównanie wielkości pęcherza z ciążą bliźniaczą z pozostałymi pęcherzami
 

Film 5. Badanie USG ciąży bliźniaczej w 35. dniu ciąży
 

Film 6. Badanie USG ciąży bliźniaczej w 42. dniu ciąży
 

Film 7. Badanie USG ciąży bliźniaczej w 49. dniu ciąży
 

Film 8. Badanie USG ciąży bliźniaczej w 56. dniu ciąży
 

Film 9. Żywe bliźnięta płci żeńskiej wydobyte przez cesarskie cięcie w 63. dniu ciąży

PIŚMIENNICTWO

1. Castro V.M., Mamprim M.J., Lopes M.D. et al. Acompanhamento da gestação em cadelas pelo exame ultrassonográfico: revisão de literatura. Vet Zootec 2011; 18: 9–18.
2. Gil E.M., Garcia D.A., Froes T.R. In utero development of the fetal intestine: Sonographic evaluation and correlation with gestational age and fetal maturity in dogs. Theriogenology 2015; 84: 875–879.
3. Joone C.J., Cramer K.G.M., Nöthling J.O. The first case of genetically confirmed monozygotic twinning in the dog. Reprod Domest Anim 2016; 51: 835–839.
4. Khalil A. The rate of twin birth is declining. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 58: 784–785. 
5. Manso P., Vaz A., Taborda A. et al. Corionicidade e complicações perinatais na gravidez gemelar: casuística de 10 anos. Acta Med Port 2011; 24: 695–698.
6. Moise J., Argoti P.S. Znaczenie określania kosmówkowości w ciążach bliźniaczych. Ginekologia po Dyplomie 2013; 15 (2): 31–35.
7. Ropacka-Lesiak M., Szaflik K., Breborowicz G.H. Schemat diagnostyczny w ciąży bliźniaczej [The diagnostic algorithm in twin pregnancy]. Ginekol Pol 2015; 86 (3): 210–218. 
8. Hack K.E., Derks J.B., Elias S.G. et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG 2008; 115 (1): 58–67.
9. Duke K.L. Monozygotic twins in the dog. The Anatomical Record 1946; 94: 35–41.
10. Joone C.J., Cramer K.G.M., Nöthling, J.O. Dizygotic monochorionic canine fetuses with blood chimaerism and suspected freemartinism. Reprod Fertil Dev 2017; 29: 368–373.
11. Pavan L., Gasser B., Santos V.J.C. et al. Ultrasonographic diagnosis of twins in two pregnant bitches: Case report. Arq Bras Med Veterinária E Zootec 2020; 72: 102–106.
12. Pecchia F., Di Giorgio S., Sfacteria A. et al. Prenatal diagnosis of canine and feline twins using ultrasound: a retrospective study. Animals 2023; 13: 3309.
13. Mugnier, A.; Gaillard, V.; Chastant, S. Relative impact of birth weight and early growth on neonatal mortality in puppies. Animals 2023; 13: 1928.
14. Johnson C.A. Pregnancy management in the bitch. Theriogenology 2008; 70: 1412–1417.