Radiografia płuc psów i kotów dla opornych

W moim przekonaniu interpretacja radiogramów płuc i serca podlega dość sztywnym regułom. Można również uzyskać kolejne, powtarzalne radiogramy klatki piersiowej tego samego pacjenta, co np. w przypadku radiografii jamy brzusznej jest niemożliwe. Tomografia komputerowa może być w niektórych przypadkach jedyną możliwą alternatywą dla radiografii, ale nie każdy ma w swoim gabinecie takie urządzenie. Z jego użyciem wiążą się również koszty i konieczność wywołania chwilowego bezdechu, który umożliwia uniknięcie artefaktów. Ultrasonografia płuc jest pomocna i coraz bardziej popularna, ma jednak dość dużo ograniczeń. Radiografia klatki piersiowej pozostaje zwykle jedyną szybką metodą diagnostyczną chorób płuc w typowej lecznicy dla małych zwierząt. 

Cel pracy

W artykule zostaną zawarte proste, standardowe i praktyczne zasady postępowania w diagnostyce radiograficznej płuc, obejmujące algorytm postępowania w przypadku oceny płuc oraz interpretacji zmian. W zamierzeniu nie jest to artykuł wyczerpujący temat radiografii płuc. Osoby zainteresowane pogłębianiem wiedzy mogą skorzystać z sugerowanej literatury znajdującej się na końcu tego artykułu.

Krok 1. Aspekty techniczne

Punktem wyjścia i najważniejszym elementem techniki rentgenowskiej jest zawsze wykonanie radiogramów prawidłowo ułożonych pacjentów w fazie (w miarę możliwości) maksymalnego wdechu (zdj. 1). 
Obecnie przyjętym standardem jest wykonanie trzech projekcji. Projekcje boczna lewa i boczna prawa są wykonywane w celu lepszego uwidocznienia zmian zlokalizowanych niesymetrycznie (zdj. 2). Wybór projekcji strzałkowej (brzuszno-grzbietowej lub grzbietowo-brzusznej) zależy od tego, który narząd jest celem badania, i od możliwości bezpiecznego ułożenia pacjenta na grzbiecie. Do oceny płuc najlepiej wykonać projekcję VD. Projekcje skośne służą do określonych celów i w standardowych ułożeniach nie mogą być akceptowane. 

Projekcja boczna prawa psa na szczycie wdechu (A) i w końcowej fazie wydechu (B)

Radiogramy powinny obejmować całą klatkę piersiową wraz z otaczającymi ją strukturami (doogonowa część szyi, kręgosłup piersiowy, część doczaszkowa jamy brzusznej, mostek). Płaszczyzna ciała powinna być w miarę możliwości równoległa lub prostopadła do kasety, kończyny piersiowe – ułożone w sposób umożliwiający ocenę części doczaszkowej klatki piersiowej, ułożenie szyi – w pozycji neutralnej. Dobór parametrów ekspozycji leży poza obszarem omawianego artykułu, jednak należy pamiętać o ogólnej zasadzie użycia w miarę możliwości wysokich wartości kV i niskich mAs. 
Podczas oceny radiogramów musimy mieć świadomość, że widoczne struktury wyglądały tak przez mniej więcej 1/120 s, a przebiegający w płucach proces może wyglądać już zupełnie inaczej. Jeśli istnieje taka możliwość, warto wykonać badanie kontrolne po upływie 24–48 godzin. 
Ocenę jakości radiogramów zawsze wykonuje się, gdy pacjent jeszcze znajduje się w pracowni. Każde nieprawidłowe zdjęcie powinno być powtórzone, aż do uzyskania zadowalającego wyniku, zgodnie z zasadą ALARA (as low as reasonably achievable). 

Przykład jednostronnej zmiany płucnej. Konsolidacja płata środkowego prawego nie jest widoczna w projekcji bocznej prawej (A), w przeciwieństwie do projekcji bocznej lewej (B) i brzuszno-grzbietowej (C). W badaniu TK w rekonstrukcji wielopłaszczyznowej jest widoczne niedrożne oskrzele tego płata (D). W badaniu histopatologicznym stwierdzono martwicowo-ropne zapalenie płata płuca

Krok 2. Czytanie radiogramów

Czytanie radiogramów jest procesem wymagającym czasu, systematyczności i wyciszonego miejsca. Diagnostyka radiologiczna na pierwszy rzut oka, w pośpiechu i pod presją jest zawsze najczęstszą przyczyną popełnianych błędów. 
Analizę uzyskanych radiogramów zaczynam od ich prawidłowego ułożenia na ekranie, zgodnie z powszechnie przyjętymi zasadami w diagnostyce obrazowej i zawsze w ten sam sposób. Struktury anatomiczne zawsze dzielę na cztery przedziały, od zewnątrz do środka:

• widoczne struktury poza klatką piersiową,
• jama opłucnej,
• płuca,
• śródpiersie.
   

Skanowanie radiogramu polega na określeniu, czy to, co widzę, jest prawidłowe, nieprawidłowe lub czy jest artefaktem. Wykrytą nieprawidłowość należy przeanalizować, podając jak najwięcej cech radiologicznych, które możemy jej przypisać. 
Istnieje pięć zasadniczych gęstości radiologicznych:

• gaz, 
• tłuszcz, 
• tkanki miękkie, 
• kość, 
• metal 
  i każda struktura anatomiczna ma własny stopień cieniowania widoczny na radiogramie, dzięki czemu można wyróżnić krawędzie struktury od pozostałych. Tę właściwość zmiany określamy w pierwszej kolejności. 

Pozostałe cechy zmiany należy opisać, posługując się jak największą liczbą możliwych cech: 

• lokalizacja, 
• wielkość, 
• kształt, 
• liczba, 
• struktura, 
• oddzielenie od otaczających tkanek. 
   

Staramy się unikać w opisie kolokwializmów typu „to płuco jest brzydkie”. 
Oczywiste zmiany należy oceniać na końcu – staramy się wykonać pełną analizę radiogramów, ponieważ na zdjęciach może znajdować się więcej zmian.
Ocena radiologiczna płuc nie jest łatwa, dlatego poniżej przedstawiam parę praktycznych wskazówek, którymi posługuję się w swojej pracy. 
W miarę możliwości należy oglądać wszystkie projekcje jednocześnie, ułożone na ekranach lub negatoskopach zawsze w ten sam sposób.
Obraz radiologiczny zmian płucnych prawie nigdy nie jest patognomiczny, należy więc w miarę możliwości zapoznać się ze wszystkimi dostępnymi informacjami o statusie klinicznym pacjenta (objawy, badanie kliniczne, badania laboratoryj...