Immunozależne zapalenie wielostawowe (IMPA) u psów

Wstęp

Immunozależne zapalenie wielostawowe (immune-mediated polyarthritis – IMPA) to choroba o złożonej patofizjologii i różnorodnym przebiegu klinicznym, klasyfikowana przede wszystkim na podstawie obecności lub braku zmian destrukcyjnych w obrębie stawów. Wyróżnia się dwie jej główne formy: erozyjną i nieerozyjną. 
Forma erozyjna charakteryzuje się występowaniem nadżerek w obrębie chrząstki stawowej oraz resorpcją podchrzęstną kości. Jest wynikiem aktywacji odpowiedzi humoralnej, w której limfocyty B oraz komórki plazmatyczne w reakcji na przewlekły bodziec immunologiczny produkują przeciwciała, w tym czynnik reumatoidalny (rheumatoid factor – RF). Kompleksy immunologiczne powstające z udziałem RF są fagocytowane w obrębie błony maziowej, co inicjuje kaskadę zapalną, aktywację mediatorów zapalenia i osteoklastów. Następuje destrukcja struktur stawowych, proliferacja fibroblastów oraz rozwój bliz­nowacenia i deformacji stawów. Postać erozyjna IMPA występuje rzadko, stanowi ok. 1% przypadków, jednak została szczegółowo opisana u chartów rasy greyhound. 
Zdecydowanie częściej jest spotykana postać nieerozyjna, której podłożem jest reakcja nadwrażliwości typu III. Polega ona na odkładaniu się kompleksów immunologicznych w obrębie naczyń błony maziowej, co prowadzi do aktywacji układu dopełniacza oraz rekrutacji neutrofilów do jamy stawowej. Powstaje w ten sposób jałowe zapalenie o charakterze immunologicznym. W surowicy psów z idiopatycznym nieerozyjnym IMPA stwierdza się zwiększone stężenia cytokin prozapalnych, zwłaszcza interleukiny 6 (IL-6), oraz białka C-reaktywnego (CRP), co sugeruje ogólnoustrojowy charakter procesu zapalnego. IL-6 uznaje się również za kluczowy mediator zapalenia w reumatoidalnym zapaleniu stawów u ludzi, gdzie stanowi ona cel leczenia biologicznego.
IMPA klasyfikuje się także pod względem etiologicznym jako idiopatyczne (typ I) lub wtórne (typy II–IV). Typ idiopatyczny, który stanowi zdecydowaną większość przypadków, rozpoznaje się przez wykluczenie wszystkich możliwych przyczyn wtórnych. Typy wtórne są związane z obecnością czynnika wywołującego odpowiedź immunologiczną, takiego jak infekcje (np. dróg moczowych, dróg oddechowych, borelioza, leiszmanioza), nowotwory (rak gruczołu sutkowego, rak płaskonabłonkowy, nasieniak), przewlekłe choroby przewodu pokarmowego (szczególnie nieswoiste zapalenia jelit), przyjmowanie niektórych leków (najczęściej sulfonamidów, ale też penicylin, cefalosporyn czy fenobarbitalu) oraz szczepienia, choć te ostatnie są niezwykle rzadko dokumentowane i trudne do jednoznacznego powiązania przyczynowego.
W niektórych przypadkach IMPA nie jest izolowaną jednostką chorobową, lecz stanowi część szerszego procesu autoimmunologicznego, jak w przebiegu tocznia układowego (systemic lupus erythematosus – SLE). Wówczas oprócz zapalenia stawów mogą występować objawy ogólnoustrojowe, takie jak niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia, zmiany skórne czy kłębuszkowe zapalenie nerek. Tego typu prezentacje kliniczne wskazują na złożoną immunopatogenezę i wymagają szerokiego podejścia diagnostycznego.
Znaczącym aspektem w rozpoznaniu i leczeniu IMPA są także predyspozycje rasowe. W badaniach epidemiologicznych zaobserwowano wyraźnie zwiększoną częstość występowania IMPA u whippetów, cocker-spanieli, sznau­cerów miniaturowych, cairn terrierów, wyżłów węgierskich, akit japońskich, psów rasy beagle oraz mieszańców. U psów rasy shar pei opisano unikatowy zespół nazwany gorączką rodzinną shar pei (familial shar-pei fever – FSF), który stanowi specyficzną postać IMPA. Choroba ta manifestuje się nawracającymi epizodami gorączki oraz zapaleniem stawów, najczęściej skokowych, i prowadzi do wtórnej amyloidozy z odkładaniem złogów w nerkach i wątrobie. Zespół FSF jest traktowany jako dziedziczna, rasowo związana postać zapalenia wielostawowego. 
Podział zapaleń wielostawowych zamieszczono w tabeli 1. 

TAB. 1. KLASYFIKACJA IMPA

Objawy kliniczne

Badanie kliniczne pacjenta z zapaleniem wielostawowym może wykazać wiele różnorodnych objawów. Z reguły pierwszymi symptomami oraz powodem konsultacji są ograniczone poruszanie się i sztywny chód. Stopień kulawizny może się różnić w zależności od przypadku. 
Wielu pacjentów (ok. połowy) wykazuje podwyższenie temperatury, dlatego też zapalenie wielostawowe może być uwzględnione w diagnostyce różnicowej gorączek o nieznanym pochodzeniu (fever of unknown origin – FUO). Najczęściej są zajęte stawy nadgarstkowe i skokowe. 
Inne niespecyficzne objawy, takie jak utrata masy ciała i brak apetytu, mogą występować z różną częstością. Ponieważ nie wszyscy pacjenci z IMPA prezentują wyraźne objawy kulawizny lub wysięku stawowego, choroba ta powinna być zawsze brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej u psów z niespecyficznymi objawami klinicznymi, takimi jak gorączka lub apatia.

Badania diagnostyczne

Chociaż rozpoznanie IMPA opiera się na analizie cytologicznej płynu stawowego, psy z podejrzeniem lub potwierdzonym rozpoznaniem tej choroby wymagają szeroko zakrojo...