Wyznaczanie osi kończyny w płaszczyźnie czołowej – kluczowe pojęcia i metody
Celem artykułu jest przybliżenie lekarzom praktykom zajmującym się ortopedią i radiologią sposobu wyznaczania osi kończyny w płaszczyźnie czołowej, co jest podstawą planowania ewentualnych osteotomii korekcyjnych oraz oceny, czy odchylenie od osi prawidłowej może być przyczyną problemów ortopedycznych. Odchylenia osi kończyny zazwyczaj powodowane są zaburzeniami wzrostu kości w okresie młodzieńczym [przedwczesne zespolenie trzonowo-nasadowe, przetrwały rdzeń chrzestny, złamania typu V według Saltera-Harrisa, żywieniowa nadczynność przytarczyc, osteodystrofia przerostowa (hypertrophic osteodystrophy – HOD)], względnie złamaniami wygojonymi w nieprawidłowym ustawieniu.
Dla lepszego zrozumienia dalszej części artykułu konieczne będzie wyjaśnienie pewnych pojęć związanych z wyznaczaniem osi kończyny:
- oś mechaniczna kończyny miednicznej to linia biegnąca od środka głowy kości udowej przez środek wyniosłości międzykłykciowej do środka bloczka kości skokowej (Ryc. 1). Po stronie lewej MAD to mechanical axis deviation (odchylenie od osi mechanicznej). W przypadku przesunięcia osi do przyśrodka ma się do czynienia z kończyną szpotawą (varus). Jeżeli oś jest przesunięta na stronę doboczną – z kończyną koślawą (valgus).
- oś mechaniczna kości udowej to linia biegnąca od najniższej części dołu krętarzowego do środka dołu międzykłykciowego, przebiegająca co najmniej przez dwa punkty znajdujące się w połowie odległości pomiędzy przeciwległymi istotami korowymi (Ryc. 2).
- oś mechaniczna kości piszczelowej – linia biegnąca od środka wyniosłości międzykłykciowej do środka bloczka kości skokowej przez punkty znajdujące się w równej odległości od bocznej i przyśrodkowej istoty korowej (Ryc. 3).
- oś anatomiczna kości udowej – linia biegnąca przez całą długość kości udowej w równej odległości od istoty korowej przyśrodkowej i bocznej. W praktyce jest ona linią łamaną.
- oś anatomiczna kości piszczelowej w płaszczyźnie czołowej – linia biegnąca w równej odległości od istoty korowej przyśrodkowej i bocznej. W praktyce w przypadku prawidłowej kości piszczelowej jest ona tożsama z osią mechaniczną.
- CORA (center of rotation and angulation) – miejsce przecięcia się osi mechanicznych biegnących w części bliższej i dalszej kości w przypadku jej deformacji kątowej.
- Dwusieczna – linia przebiegająca przez punkt CORA dzieląca kąt pomiędzy osiami mechanicznymi na dwie równe części.
- MAD (Mechanical Axis Displacement) – przesunięcie osi mechanicznej kończyny miednicznej dośrodkowo lub dobocznie w stosunku do wyniosłości międzykłykciowej. W przypadku MAD przesuniętej do przyśrodka ma do czynienia z kończyną szpotawą (varus), a w przypadku przesunięcia osi dobocznie kończyna jest koślawa (valgus).
Fot. 1 MAD u psa mieszańca yorkshire terriera operowanego z powodu obustronnego zwichnięcia rzepek trzeciego stopnia i zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego. W czasie zabiegu wykonano desmotomię przyśrodkową, trochleoplastykę abrazyjną, transpozycję guzowatości piszczelowej i stabilizację szwem bocznym z użyciem guzika tytanowego. Stan po roku od operacji. Implanty – z wyjątkiem guzika i szwu bocznego – usunięto wcześniej
Rodzaje deformacji kostnych w korekcji osi kończyny
Prawidłowo przeprowadzona osteotomia korekcyjna powinna powodować zarówno przywrócenie prawidłowej osi anatomicznej, jak i mechanicznej; nie powinna powodować deformacji translacyjnej, czyli znacznego przesunięcia bliższej i dalszej osi mechanicznej względem siebie.
Deformacja jednoszczytowa (monoapical) to deformacja kątowa mająca tylko jeden punkt CORA.
Deformacja dwuszczytowa (biapical) to deformacja kątowa mająca dwa punkty CORA. Jeżeli punkt CORA znajduje się poza obrysem kości, powinno sprawdzić się obliczenia, ponieważ z dużą dozą prawdopodobieństwa można powiedzieć, że ma się do czynienia z deformacją dwuszczytową (biapical).
Rysunki na podstawie: Joanna Maria Bubak Jerzy, Kirstein
Praktyczne wykorzystanie wyznaczania punktu CORA
Do konsultacji ortopedycznej zgłosiła się właścicielka psa rasy syberian husky, który uległ urazowi ok. dwa miesiące wcześniej. Po urazie u psa wystąpił obrzęk stawu skokowego lewego leczony z powodzeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Obrzęk co prawda ustąpił, ale kulawizna prawej kończyny miednicznej utrzymywała się nadal, mimo stosowania NLPZ, a z czasem wręcz dochodziło do jej nasilenia. W badaniu klinicznym stwierdzono kulawiznę 1.–2. stopnia według Kocha. W spoczynku pies wyraźnie odciążał lewą kończynę miedniczną, w oględzinach stwierdzono koślawość dalszej części kości piszczelowej. Próba szufladowa, mięśnia biodrowo-lędźwiowego były ujemne, powrózek piętowy bez cech patologii.
Wykonano zdjęcia kości piszczelowej w standardowych projekcjach przyśrodkowo-bocznej oraz w projekcji doczaszkowo-doogonowej i wyznaczono osie mechaniczne części bliższej i dalszej kości piszczelowej. W projekcji przyśrodkowo-bocznej oś mechaniczna kości piszczelowej była prawidłowa, natomiast w projekcji doczaszkowo-doogonowej osie krzyżowały się pod kątem 19°.
Operację wykonano w znieczuleniu nadoponowym, połączonym ze znieczuleniem wziewnym (izofluran 1,5%) z dostępu bocznego. Po rozpreparowaniu i zabezpieczeniu tkanek miękkich za pomocą piły oscylacyjnej przecięto kość strzałkową oraz kość piszczelową bez przecinania jej istoty korowej po stronie przyśrodkowej. Następnie dokonano powolnego złamania niezupełnego nieprzeciętej istoty korowej, z wykorzystaniem właściwości wiskoelastycznych kości, otwierając szczelinę osteotomii. Po osiągnięciu wyliczonego wcześniej kąta redukcji ustabilizowano osteotomię za pomocą stabilizatora zewnętrznego typu 2. Tkanki miękkie zostały zamknięte w sposób rutynowy.
Fot. 2 Radiogram przedoperacyjny z wyznaczeniem osi i kąta deformacji
Fot. 3 Kontrola pooperacyjna – widoczne przywrócenie prawidłowej osi mechanicznej
Wykonane zdjęcie rentgenograficzne (RTG) potwierdziło osiągnięcie zaplanowanego wyrównania osi. Zalecono trzykrotne w ciągu dnia przemywanie rany operacyjnej oraz miejsca przenikania przez skórę gwoździ preparatem Clivisin. Badanie kontrolne po sześciu tygodniach wykazało całkowitą konsolidację osteotomii, w związku z czym stabilizator został usunięty. Po zabiegu pies porusza się prawidłowo, równomiernie obciążając obie kończyny miedniczne.
Fot. 4 Zdjęcie RTG sześć tygodni po operacji. Usunięcie stabilizatora zewnętrznego
Fot. 5 Badanie kontrolne dwa miesiące po operacji. Oś kończyny bez zastrzeżeń, widoczna przebudowa kości jako dostosowanie się do nowej biomechaniki kości
Podsumowanie
Deformacje kończyn są często niedoceniane w ortopedii weterynaryjnej, a znajomość metod pomiaru osi kończyn nie jest szeroko rozpowszechniona. Deformacje te jednak nie są jedynie wadą o charakterze estetycznym, ale mają wpływ na cały narząd ruchu, powodując w późniejszym okresie bolesne zmiany deformacyjne stawów, będące skutkiem nierównomiernym rozkładem sił na powierzchnie stawowe, oraz przeciążenie struktur więzadłowych prowadzących do bolesnych entezopatii.
