Odmiedniczkowe zapalenie nerek na tle Staphylococcus felis u kotki europejskiej

Wstęp

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest infekcją najczęściej bakteryjną, obejmującą miedniczkę i przylegający miąższ nerki. Najczęściej dochodzi do zakażenia obu nerek drogą wstępującą z dróg wyprowadzających mocz, aczkolwiek zdarzają się również zakażenia drogą krwi. 
Przebieg odmiedniczkowego zapalenia nerek może być ostry, podostry lub przewlekły i może się wiązać z ostrym uszkodzeniem nerek (OUN) różnego stopnia lub z progresją przewlekłej choroby nerek (PChN). Choroba częściej występuje u kobiet oraz u samic psów i kotów, szczególnie jeśli są obecne czynniki predysponujące. W przypadku kotów są to przede wszystkim: PChN, nadczynność tarczycy, cukrzyca, choroby przewodu pokarmowego, inne zaburzenia i leki obniżające odporność oraz kamica układu moczowego. 
Najczęściej izolowanymi bakteriami w odmiedniczkowych zapaleniach nerek zarówno u kotów, jak i u psów oraz u ludzi są organizmy należące do gatunku Escherichia coli. Rzadziej stwierdza się Enterococcus faecalis, Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp. i inne organizmy, a w rzadkich przypadkach również grzyby [1, 2]. W części przypadków odmiedniczkowego zapalenia nerek badanie mikrobiologiczne może dawać wyniki ujemne mimo cech radiologicznych zapalenia i reakcji na terapię [3]. 
Wśród objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek najczęściej powtarzają się: 

• osłabienie, 
• brak apetytu, 
• wymioty, 
• odwodnienie. 
   

U części pacjentów stwierdza się bardziej specyficzne objawy, takie jak: 

• gorączka, 
• ból brzucha w badaniu palpacyjnym, 
• poliuria i polidypsja, 
• zaburzenia oddawania moczu lub krwiomocz. 
   

Nasilenie objawów będzie się różniło między pacjentami. U części z nich może dojść do rozwoju bezmoczu i ciężkiej azotemii wraz z zaburzeniami jonowymi zagrażającymi życiu, a czasem u kotów początkowo jedyną zauważalną zmianą będzie bardziej wybiórczy apetyt i narastające parametry nerkowe w badaniu biochemicznym surowicy krwi. U części pacjentów będą obecne również objawy innych chorób, które stanowią czynniki predysponujące do wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek.
W badaniach laboratoryjnych najczęściej pojawia się azotemia różnego nasilenia lub pogorszenie dotychczasowych parametrów filtracji kłębuszkowej. Zależnie od ciężkości przebiegu choroby i diurezy mogą występować zaburzenia jonowe pod postacią hiper- lub hiponatremii oraz hiper- lub hipokaliemii, kwasica metaboliczna. Może też dojść do uszkodzenia innych narządów.
Badanie ultrasonograficzne układu wydalniczego może wykazać: 

• poszerzenie miedniczek nerkowych, 
• obrzęk nerek, 
• zwiększenie echogeniczności nerek, 
• rozmycie granicy korowo-rdzennej, 
• poszerzenie moczowodów, 
• wzrost echogeniczności tkanki tłuszczowej zaotrzewnowej wokół nerek i (lub) moczowodów, 
• cechy zapalenia pęcherza moczowego. 
   

Zmiany dotyczące nerek i moczowodów mogą występować jednostronnie.

Leczenie

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek opiera się na celowanej terapii przeciwdrobnoustrojowej oraz wyrównywaniu zaburzeń dotyczących stanu nawodnienia, równowagi jonowej i kwasowo-zasadowej, diurezy, apetytu, powikłań żołądkowo-jelitowych i innych. W każdym przypadku powinno się dążyć do uzyskania wyniku badania mikrobiologicznego z antybiogramem, aby móc dobrać skuteczny lek przeciwdrobnoustrojowy. Jednak z uwagi na czas oczekiwania na wynik badania wprowadza się początkowo antybiotyki empirycznie, opierając się na właściwościach farmakologicznych i spektrum przeciwbakteryjnym. 
Do antybiotyków pierwszego wyboru w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek należą fluorochinolony oraz cefalosporyny III generacji o wysokiej aktywności wobec pałeczek Gram-ujemnych. Jeśli pacjent odpowiada na antybiotyk, terapię powinno się kontynuować przez minimum 10–14 dni według zaleceń ISCAID*, natomiast zgodnie z wcześniejszymi wytycznymi – od czterech do sześciu tygodni [4].

Opis przypadku

Na konsultację trafiła kotka europejska krótkowłosa, sterylizowana w wieku 13 lat, o masie ciała 3 kg. Powodem zgłoszenia się opiekuna ze zwierzęciem było nagłe pogorszenie samopoczucia kotki, brak apetytu, osłabienie z epizodem przewracania się, wymioty. W wywiadzie ustalono także, że pacjentka oddaje małe objętości zbitego kału oraz zmniejszyło się oddawanie moczu.

Badanie fizykalne 
Kotka była agresywna i przestraszona, zdezorientowana, miała chwiejny chód. Jej kondycja ciała i masa mięśniowa były prawidłowe, nie występowały widoczne cechy odwodnienia. Tętno u kotki było relatywnie wolne (150 na minutę), poza tym nie stwierdzono innych nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym. U pacjentki obecny był kamień nazębny, a jama brzuszna była tkliwa w obmacywaniu. Kotka w trakcie leczenia miała zmienny apetyt, w początkowym okresie terapii schudła do 2,7 kg, następnie utrzymywała się masa ciała, apetyt był zmienny i pogarszał się wraz z narastaniem azotemii. W dniu przyjęcia pacjentka miała ciśnienie skurczowe średnio 160 mmHg mierzone na kończynie piersiowej metodą dopplerowską, w trakcie leczenia ciśnienie nie przekraczało 180 mmHg przy dużej agresji pacjentki.

USG
W badaniu POCUS** stwierdzono retencyjny, wypełniony płynem żołądek, wzrost echogeniczności tłuszczu otrzewnowego w okolicy żołądka i trzustki. Prawa nerka pacjentki była atroficzna, natomiast lewa – powiększona (50 × 29 mm), hiperechogenna, częściowo zatarta, z mineralizacjami i poszerzeniem miedniczki nerkowej do 4,1 mm (zdj. 1–3). Pęcherz moczowy był miernie wypełniony klarownym moczem, a jego ściana – niepogrubiała. 
Pod kontrolą USG wykonano cystocentezę i usunięto 20 ml moczu. Po trzech godzinach nie odnotowano gromadzenia się moczu w pęcherzu moczowym. 
W kolejnych dniach szerokość miedniczki nerkowej zmniejszała się do 1,7 mm, ustępował obrzęk nerki, występowała diureza (sześć razy w ciągu drugiego dnia). W kolejnych badaniach po dwóch tygodniach rozmiar miedniczki nerkowej wynosił 1 mm, a wielkość nerki zmniejszyła się do 45,2 × 28 mm (zdj. 4). 
W 32. dniu ponownie doszło do obrzęku nerki i poszerzenia miedniczki nerkowej, ponadto moczowód uległ posze...