TPLO-M jako metoda leczenia zerwania więzadła krzyżowego i przyśrodkowego zwichnięcia rzepki

TPLO-M – wstęp

Problem zwichnięcia rzepki najczęściej dotyczy ras małych i miniaturowych. Według danych przyśrodkowe zwichnięcie częściej spotykane jest u takich ras, jak: yorkshire terrier, chihuahua, pomeranian, pudel, buldog francuski, lhasa apso, cavalier king charles, bichon frise, mops, spaniel, west highland white terrier, jack russel terrier, shih tzu. Boczne zwichnięcie jest rzadsze i występuje raczej u psów ras średnich i dużych, tj. chow chow, flat coated retriever, pirenejski pies górski, labrador i staffordshire bull terrier (2).

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego najczęściej występuje u pacjentów ras dużych, w średnim wieku. Statystycznie najczęściej dotknięte tym schorzeniem są nowofunlandy, rottweilery, buldogi, boksery, labradory, bernardy i american staffordshire terrier (3). Predylekcje rasowe różnią się w zależności od przyjętej badanej grupy.

Rasami, u których zauważono zwiększoną predylekcję do rozwinięcia jednoczesnego zwichnięcia rzepki i zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego, są: yorkshire terrier, chihuahua, labrador retriever, golden retriever, staffordshire bull terrier, american staffordshire terrier i maltańczyk (2). Dane pochodzące z grupy 162 pacjentów i 266 stawów kolanowych donoszą, że problem ten dotyczy ok. 25% psów ras małych. W grupie pacjentów ze zwichnięciem IV stopnia, współistniejące zerwanie więzadła stwierdzono u prawie 50% z nich (4). Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest również starszy wiek, na ogół ta sytuacja występuje u psów w wieku 7–8 lat (2).

Przyśrodkowe zwichnięcie rzepki i zerwane więzadła krzyżowe u psa – patogeneza 

Obecnie wyróżniamy dwie główne teorie na temat jednoczesnego wystąpienia zerwania więzadła i zwichnięcia rzepki (3, 5).

1. Pierwsza zakłada zwiększone obciążenie więzadła krzyżowego przedniego jako skutek pierwotnego problemu ze zwichnięciem rzepki (szczególnie w III i IV stadium) (3). Za mechanizm wyprostny w stawie kolanowym odpowiadają grupa mięśnia czworogłowego uda, rowek bloczka kości udowej, więzadło rzepki i guzowatość piszczelowa. Do prawidłowej pracy rzepki niezbędne jest prawidłowe ustawienie osi prostowników. Zmiany anatomiczne w postaci zmniejszenia kąta nachylenia szyjki kości udowej, varus/valgus zarówno dystalnej części kości udowej, jak i bliższej części kości piszczelowej czy ich rotacji powstają już w wieku szczenięcym i przyczyniają się do rozwoju hipoplazji rowka i niestabilności rzepki. W konsekwencji skutkuje to nieprawidłowym funkcjonowaniem tego stawu, ciągłym obciążeniem więzadła krzyżowego doczaszkowego. Dodatkowo u psów z przewlekłym zwichnięciem rzepki dochodzi do powolnego rozwoju choroby zwyrodnieniowej. Uszkodzona chrząstka napędza wzrost produkcji mediatorów stanu zapalnego w stawie i destrukcyjnie wpływa na strukturę więzadła, osłabiając je (3, 5).
2. Druga z teorii zakłada, że konsekwencją zerwania więzadła jest zwichnięcie rzepki. Możemy wyróżnić zerwanie częściowe i całkowite oraz zerwanie ostre i przewlekłe. Ostre, inaczej urazowe, zerwanie więzadła krzyżowego jest spowodowane nadmiernym obciążeniem, urazowym przeprostem, nadmierną rotacją wewnętrzną kości piszczelowej. Przewlekłe degeneracyjne zerwanie ma bardziej złożoną etiologię, która nie została jednoznacznie stwierdzona. Prawdopodobnie przyczynia się do tego utrata pewnych cech biomechanicznych samego więzadła (spadek elastyczności, zdolności do odkształcania się i wytrzymałości na naprężenia) wraz z wiekiem. To zjawisko zachodzi szybciej i jest mocniej wyrażone u psów powyżej 15 kg (1). 

Dodatkowo na przeciążenie i uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego może wpływać specyficzna anatomia psiego kolana, w którym występują osobnicze różnice w nachyleniu plateau kości piszczelowej, predyspozycje genetyczne niektórych ras, nadwaga, mały poziom aktywności, przewlekły proces zapalny w stawie, kastracja, nieprawidłowy chód i budowa kończyn miednicznych. Obecnie jednak większość z tych teorii została obalona, a bezpośrednia przyczyna nadal jest obiektem dyskusji wielu badaczy (3, 1).

Konsekwencją całkowitego zerwania więzadła jest wystąpienie podwichnięcia doczaszkowego kości piszczelowej (ruch szufladowy) oraz zwiększona rotacja wewnętrzna, która sprzyja przyśrodkowemu zwichnięciu rzepki (3, 5).

Zerwanie więzadła krzyżowego u psa skorelowanego ze zwichnięciem rzepki – obraz kliniczny

Obraz kliniczny może się różnić w zależności od fazy (ostra/przewlekła), stopnia zaawansowania procesu i czasu jego trwania. Dodatkowo w wywiadzie stwierdzamy często nagłe jej zaostrzenie (3). W badaniu klinicznym wyczuwalny jest obrzęk stawu kolanowego, obserwujemy dodatnią próbę szufladową i kompresyjną oraz zwichnięcie rzepki w stopniu od I do IV.  U pacjentów z poważnymi deformacjami palpacyjnie możemy stwierdzić deformacje kątowe kończyny, nieprawidłowe położenie guzowatości piszczelowej i ocenić głębokość rowka. Jeśli proces trwa dłużej niż kilka tygodni, możemy zaobserwować również przerost przypory przyśrodkowej, obrzęk płynu stawowego, zmniejszony zakres ruchu, zanik mięśni pośladkowych oraz mięśni okolicy uda. W badaniu radiologicznym zwykle widoczne są cechy obrzęku w stawie oraz mogą wystąpić objawy choroby zwyrodnieniowej w postaci osteofitów (2, 6, 7, 8). 

Chirurgiczne metody leczenia

Głównym celem leczenia chirurgicznego jest wyeliminowanie niestabilności w stawie kolanowym wywołanej uszkodzeniem więzadła i przywrócenie prawidłowej anatomii aparatu wyprostnego w stawie kolanowym, co poprawia funkcję kończyny oraz spowalnia postęp choroby zwyrodnieniowej w stawie kolanowym. 

Metody stabilizacji zwichnięcia rzepki obejmują: sulkoplastykę (pogłębienie rowka rzepkowego), TTT ( transpozycję guzowatości piszczelowej), techniki na tkankach miękkich (imbrykację powięzi szerokiej, plastykę powięzi i plastykę torebki stawowej, zastosowanie szwu przeciwrotacyjnego), korekcję deformacji kątowych i rotacyjnych na podstawie metody CORA, czy endoprotezę bloczka kości udowej. Możemy łączyć z metodami leczenia zerwanego więzadła w jednym zabiegu (TTA, TPLO, CWO). Metodę leczenia chirurgicznego dobieramy na podstawie badania klinicznego i dokładnego badania radiologicznego pacjenta (RTG lub TK). Kompletna diagnostyka zarówno kliniczna, jak i radiologiczna pozwoli dobrać jak najlepszą metodę do pacjenta. Nawrót zwichnięcia po operacji jest komplikacją, która często jest skutkiem niewłaściwie dobranej techniki operacyjnej (8). 

TPLO-M (Modified tibial plateau levelling osteotomy)

Tradycyjna metoda TPLO jest stosowana w celu stabilizacji stawu kolanowego po zerwaniu więzadła krzyżowego, poprzez redukcję kąta nachylenia plateau kości piszczelowej (TPA). Wykonuje się półokrągłą osteotomię nasady bliższej kości piszczelowej w celu dokonania rotacji tego fragmentu i uzyskania kąta TPA ok. 5 stopni (1, 9). 

W zmodyfikowanej metodzie TPLO bliższy fragment, po osiągnięciu prawidłowej rotacji, zostaje jednocześnie przesunięty przyśrodkowo względem fragmentu dystalnego od 1 mm do 6 mm (10, 11) w celu poprawy ustawienia mechanizmu mięśnia czworogłowego i przywrócenia centralnego położenia rzepki w rowku rzepkowym bloczka kości udowej. Wielkość przyśrodkowego przesunięcia zależy od rozmiaru pacjenta, możliwości zachowania powierzchni kontaktu między przesuniętymi odłamami po osteotomii oraz limitem wygięcia płyty TPLO.

Metoda ta może być stosowana u pacjentów różnej wielkości. W grupach badawczych zarówno na mniejszych pacjentach (do 15 kg) (11), jak i większych (powyżej 30 kg) uzyskiwano dobre rezultaty (10).

Do zabiegu kwalifikują się pacjenci, u których nie występują znaczne deformacje kątowe oraz rotacyjne. W uproszczeniu można przyjąć, że metoda TPLO-M może być wykorzystana u pacjentów, u których w celu korekty samego zwichnięcia rzepki wykonywalibyśmy transpozycję guzowatości piszczelowej. 

Zaletą jest wykonanie tylko jednego cięcia w obrębie przynasady bliższej, co zmniejsza ryzyko oderwania grzebienia kości piszczelowej i destabilizacji osteotomii (w porównaniu z zabiegiem łączącym TPLO z transpozycją guzowatości piszczelowej) (10, 11). Zabieg nie wymaga stosowania dodatkowych implantów poza płytą TPLO. W przypadkach, w których występuje zwiększone ryzyko oderwania guzowatości piszczelowej (np. rotacja fragmentu proksymalnego poniżej poziomu przyczepu więzadła prostego rzepki) możliwe jest zastosowanie dodatkowej stabilizacji w postaci pozostawienia gwoździa stabilizującego lub popręgu Webbera. W badaniach podsumowujących zabiegi przeprowadzone na 76 stawach kolanowych, metoda ta dawała tak samo niski odsetek powikłań, jak inne porównywane metody (11).

Opis przypadku klinicznego

Dwunastoletni kastrowany samiec yorkshire terrier trafił na wizytę ortopedyczną z powodu kulawizny na lewą kończynę miedniczną, która pojawiła się nagle podczas biegania kilka dni wcześniej. W badaniu stwierdzono kulawiznę 6/10, zmniejszoną masę mięśniową w tej kończynie, przebudowaną przyporę przyśrodkową w stawie kolanowym, dodatnie próby szufladową i kompresyjną, przyśrodkowe zwichnięcie rzepki II stopnia oraz obrzęk  w lewym stawie kolanowym. 

Badanie RTG pacjenta wskazywało na obrzęk stawu kolanowego. Kąt TPA wynosił 34 stopnie, kąt aDLFA 9 stopni, przesunięcie przyśrodkowe guzowatości piszczelowej względem osi rowka rzepkowego wynosiło ok. 5 mm. 

Pacjent został spremedykowany deksmedetomidyną, metadonem, midazolamem, indukcja została przeprowadzona przy użyciu propofolu. Następnie wykonano znieczulenie epiduralne bupiwakainą. W pierwszym etapie zabiegu dokonano artrotomii bocznej, ze względu na przyśrodkowe zwichnięcie rzepki. Stwierdzono całkowite zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego. Strzępy więzadła usunięto. Inspekcja łąkotki była znacznie utrudniona ze względu na silną przebudowę w stawie kolanowym. Odstąpiono od jej uwolnienia z uwagi na ryzyko uszkodzenia innych struktur. Uwidoczniono znaczne spłycenie rowka rzepkowego, jego krawędzie były zaoblone, a na powierzchni chrząstki zidentyfikowano uszkodzenia (12). Wykonano pogłębienie rowka rzepkowego techniką bloczka trapezoidalnego. Staw przepłukano płynem fizjologicznym i zamknięto torebkę stawową i powięź od strony bocznej szwem ciągłym monofilamentowym wchłanialnym. Dostęp do osteotomii kości piszczelowej wykonano tak jak w standardowej metodzie TPLO – od strony przyśrodkowej. Dokonano półkolistego nacięcia ostrzem o promieniu 12 mm. Rotacja fragmentu wynosiła 6,25 mm. Dokonano rotacji za pomocą gwoździ Kirschnera umiejscowionych w odłamach proksymalnym i dystalnym, jednocześnie przesunięto fragment proksymalny przyśrodkowo o ok. 3 mm. Uzyskano prawidłową kompresję między odłamami. Fragmenty ustabilizowano za pomocą płyty anatomicznej TPLO w rozmiarze 2,4 mm. W celu odpowiedniego dopasowania płyty do obu fragmentów dogięto ją w dwóch miejscach sąsiednio do proksymalnego otworu w trzonie. Kontrolne zdjęcie RTG po zabiegu wykazało prawidłowe położenie i kompresję odłamów. Kąt TPA uzyskany pooperacyjnie wynosił 3 stopnie. Uzyskano ujemną próbę kompresyjną. 

Po ośmiu tygodniach po zabiegu pacjent poruszał się z marginalną kulawizną oraz zaobserwowano lekko zmniejszoną masę mięśniową w operowanej kończynie w stosunku do przeciwnej. Rzepka znajdowała się w prawidłowym położeniu i nie dawała się zwichnąć, próba kompresyjna była ujemna. Omacywanie okolicy implantu wywoływało u pacjenta wyraźny dyskomfort.  Potwierdzono pełny zrost między odłamami, w związku z czym zadecydowano o usunięciu implantów. 

Zwichnięcie rzepki u psa i zerwane więzadła krzyżowe u psa – podsumowanie

Analiza dostępnej literatury oraz opisanego przypadku potwierdza, że technika TPLO-M może być skuteczną metodą jednoczesnego leczenia choroby więzadła krzyżowego i przyśrodkowego zwichnięcia rzepki. Ocena skuteczności w zależności od przyczyny zwichnięcia rzepki, odsetka komplikacji oraz możliwości szerszego jej zastosowania wymaga przeprowadzenia odrębnych badań. 

PIŚMIENNICTWO

1. Kowaleski M.P.,  Boudrieau R.J., Pozzi A., CHAPTER 61 Stifle Joint, Johnston Spencer A. Tobias Karen M. Veterinary Surgery: Small Animal Expert Consult, Elsevier Books 2018.
2. Candela A.M.,Slunsky P., Klass L.G., Brunnberg L.,  Patellar luxation and concomitant cranial cruciate ligament rupture in dogs – A review, Veterinární medicína, Czech Academy of Agricultural Sciences, vol. 67(4), 2022, pages 163–178.
3. Lampart M., Knell S., Pozzi A., Ein neuer Ansatz für die Therapie­auswahlbei Hundenmit Kreuzband­erkrankung: Patientenspezifische ­Behandlungsempfehlungen [A new approach to treatment selection in dogs with cruciate ligament rupture: patient-specific treatment recommendations], Schweiz Arch Tierheilkd. 2020 Jun; 162 (6): 345–364.  
4. Campbell C.A., Horstman C.L., Mason D.R., Evans R.B., Severity of patellar luxation and frequency of concomitant cranial cruciate ligament rupture in dogs: 162 cases (2004–2007), J Am Vet Med Assoc. 2010 Apr 15; 236 (8): 887–91.
5. Candela A.M., Patellar luxation and concomitant cranial cruciate ligament rupture in small breed dogs / Mario Candela Andrade, Doctoral dissertation,  Freie Universität Berlin 2019. 
6. Matis U., Die klinische Untersuchung des Kniegelenks, Clinical examination of the stifle joint, Tierärzt Prax. 2005; 33 (2): 131–7.
7. Kowalska M., Degorska B.,  Zwyrodniająca choroba stawów u psów i kotów, „Życie Weterynaryjne” 1; 91(08).
8. Di Dona F., Della Valle G., Fatone G., Patellar luxation in dogs, Vet Med (Auckl). 2018 May 31; 9: 23–32. 
9. Schultz J.A., Allen D.A., Bergman P.J. , Anatomic femorotibial changes associated with tibial plateau leveling osteotomy, Can Vet J. 2015 Sep; 56 (9): 978–82.
10. Langenbach A., Marcellin-Little D.J. ,Management of concurrent patellar luxation and cranial cruciate ligament rupture, J Small Anim Pract. 2010 Feb; 51(2): 97–103. doi: 10.1111/j.1748-5827.2009.00854.x. Epub 2010 Jan 11. 
11. Flesher K., Beale B.S., Hudson C.C, Technique and Outcome of a Modified Tibial Plateau Levelling Osteotomy for Treatment of Concurrent Medial Patellar Luxation and Cranial Cruciate Ligament Rupture in 76 Stifles, Vet Comp Orthop Traumatol. 2019 Jan; 32 (1): 26–32. 
12. Agnello K.A., Hayashi K., Brown D.C., Arthroscopic Articular Cartilage Scores of the Canine Stifle Joint with Naturally Occurring Cranial Cruciate Ligament Disease, Vet Comp Orthop Traumatol 2021 May; 34 (3): 153–160.