Uważa się, że w samym stawie biodrowym najważniejsza jest kość udowa, która u psa jest najcięższym i największym elementem szkieletu. U znacznej większości psowatych jest nieznacznie krótsza od kości łokciowej oraz piszczelowej i o mniej więcej jedną piątą dłuższa od kości ramiennej. Prawidłowo rozwinięty staw biodrowy jest zbudowany z panewki oraz głowy kości udowej, otoczonej szczelną torebką stawową. Znaczącym elementem anatomicznym jest więzadło obłe, które determinuje położenie głowy kości udowej w panewce.
Najczęstszymi urazami w obrębie stawu biodrowego są jego zwichnięcia, które polegają na zerwaniu więzadła obłego oraz rozerwaniu torebki stawowej. Przyczyną tej patologii jest przemieszczenie się głowy kości udowej poza fizjologiczny obszar ruchomości. Po ingerencji chirurgicznej, której przebieg i metodę określa lekarz weterynarii, warto korzystać z dobroczynnego działania spacerów na smyczy, z unikaniem ruchów odwodzących kończynę, a po mniej więcej trzech–czterech tygodniach należy rozpocząć właściwą rehabilitację pod nadzorem terapeuty, który dostosuje ćwiczenia do aktualnego stanu pacjenta.
W ostatnich latach zauważa się zwiększoną tendencję do występowania dysplazji stawu biodrowego, której etiologia jest wieloczynnikowa. Mianem dysplazji opisuje się wszelkie nieprawidłowości w budowie stawu biodrowego (panewki bądź głowy i szyjki kości udowej). Konsekwencjami tej choroby są m.in.: niestabilność, niezborność (która przyczynia się do powstawania choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego), ból, niechęć do poruszania się, problemy ze wstawaniem, a także kulawizna powysiłkowa i pospoczynkowa.
W leczeniu dysplazji stosuje się szeroko pojętą chirurgię bądź farmakoterapię w celu zmniejszenia objawów oraz poprawy jakości życia zwierzęcia. Warto zwrócić uwagę, że postępowanie chirurgiczne jest dostosowywane bezpośrednio do danego przypadku i obejmuje takie metody jak potrójna osteotomia miednicy, odnerwienie stawów biodrowych, pectinectomia, amputacja (dekapitacja) głowy i szyi kości udowej, protezowanie. W leczeniu zachowawczym dysplazji stawu biodrowego oprócz zalecanej farmakoterapii oraz suplementacji diety stosuje się rehabilitację – jej celem jest wzmocnienie mięśni obręczy biodrowej, którego wynikiem jest naturalna stabilizacja stawu biodrowego przez zwiększoną masę mięśniową wokół wymienionego stawu.
Powszechnymi dysfunkcjami w obrębie miednicy oraz stawu biodrowego są złamania kości udowej, które powstają najczęściej w wyniku działania sił zewnętrznych (np. wypadku komunikacyjnego, urazu). Po wykonanym zabiegu chirurgicznym zaleca się jak najszybsze rozpoczęcie rehabilitacji ze względu na ryzyko utrudnionego zrostu kostnego, szczególnie u starszych pacjentów.
Przypadek 1.
Opisywany pacjent to pies rasy cocker spaniel angielski, w wieku ośmiu miesięcy. Diagnozowany z powodu kulawizny, niechęci do ruchu oraz tzw. zajęczego chodu w trakcie spacerów.
Wykonano niezbędnie badania radiologiczne, w tym RTG stawów biodrowych. Zgodnie z opinią lekarza weterynarii stwierdzono poważną dysplazję stawu biodrowego obustronnie.
Początkowo pacjent trafił na rehabilitację po dekapitacji (FHNO) lewej głowy kości udowej (zdj. 1). Zastosowano opatrunek usztywniający, a szycie było metodą klasyczną – szwy.
Praca terapeuty obejmowała w pierwszej fazie walkę z powstałym obrzękiem oraz odwrażliwianie okolicy zabiegowej. Gojenie rany pooperacyjnej było długotrwałe ze względu na charakter oraz ruchliwość pacjenta – wprowadzono naświetlania lampą Bioptron k. blue. Obrzęk pooperacyjny zniwelowano za pomocą sonoterapii (parametry 4 A/3,5 Hz) wraz z zaleconym żelem, zawierającym w składzie heparynę.
W tej fazie rehabilitacji równolegle stosowano laseroterapię o parametrach 6–8 J przez 2 min., skanująco wokół rany, co miało na celu przyspieszenie gojenia powstałej rany oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych – zaznacza się, że rana była czysta, bez sączenia, odpowiednio zaopatrywana. Wykonywano również magnetoterapię, której celem było przede wszystkim docieranie do głębszych struktur anatomicznych w okolicy zabiegowej oraz stymulacja powstawania więzozrostu.
Gdy rana się wygoiła, wprowadzono elektrostymulację EMS kończyny miednicznej lewej w celu pobudzenia odbudowywania masy mięśniowej, ponieważ pacjent po zabiegu nie obciążał operowanej kończyny, co doprowadziło do zmniejszenia masy mięśniowej.
Równocześnie z zabiegami z zakresu fizykoterapii wprowadzono ćwiczenia bierne, których celem było przeciwdziałanie przykurczom w szczególności mięśnia czworogłowego uda, co jest bardzo częstym powikłaniem po FHNO. Wykonywano ruchy rozciągania, delikatne odwodzenie i rotację, obserwując reakcję pacjenta. Po zauważeniu stopniowego postępu w obciążaniu łapy dołączono ćwiczenia aktywne: płotki Cavalettiego, w tym przechodzenie nad przeszkodą oraz próby czołgania się pod przeszkodami, chodzenie po kole oraz pod skosem, bieżnię suchą oraz zalecono treningi w trakcie spacerów, w tym różnorodne podłoża i wysokości do pokonania. Zwierzę odzyskało utraconą masę mięśniową w granicach uważanych za poprawne.
Gdy pacjent zaczął obciążać operowaną kończynę, zdecydowano się na kolejny zabieg FHNO – drugiej kończyny. Wprowadzono podobny protokół rehabilitacyjny, niemniej jednak czas rekonwalescencji był zdecydowanie dłuższy ze względu na powikłania pooperacyjne. U pacjenta powstał bardzo duży obrzęk okolicy zabiegowej, który był trudny do zniwelowania. Ponadto mimo założonych zabezpieczeń zwierzę lizało ranę, co spowodowało zmiany ropne i rozejście się szwu. Dodatkową trudnością było to, że pacjentem był bardzo młody osobnik, praktycznie unieruchomiony przez jakiś czas – to powodowało u niego frustrację i niechęć do drugiego etapu ćwiczeń. W miarę odzyskiwania sprawności problemy behawioralne zwierzęcia mijały.
Do wcześniej wspomnianego protokołu rehabilitacyjnego udało się dołączyć pływanie w basenie, co pozytywnie wpłynęło na ruchomość w stawach oraz zwiększyło siłę i masę mięśniową w obu kończynach.
Finalnie pacjent wrócił do pełnej sprawności po dwóch operacjach – obciąża równomiernie obie kończyny miedniczne (zdj. 1).
Przypadek 2.
Zwierzę opisywane w tym przypadku to labrador, w wieku pięciu lat, u którego zdiagnozowano początkową fazę dysplazji stawów biodrowych (z lewej strony stwierdzono poważniejsze zmiany) na podstawie wykonanego badania RTG oraz konsultacji ortopedycznej (zdj. 2). Zgodnie z opinią lekarza weterynarii u psa obecnie nie można wykonać zabiegu chirurgicznego, stąd informacja o potrzebie rehabilitacji oraz wsparcia obręczy miednicznej.
W pierwszym wywiadzie fizjoterapeutycznym zauważono zmniejszony obrys masy mięśniowej w kończynach miednicznych, delikatną kulawiznę w kłusie oraz rotację lewej kończyny na zewnątrz. Ponadto mięśnie przykręgosłupowe, szczególnie w okolicy odcinka lędźwiowego, były bardzo napięte i bolesne pod wpływem nacisku.
Zdecydowano o wprowadzeniu protokołu rehabilitacyjnego, którego celem było wzmocnienie mięśni obręczy miednicznej oraz skupienie się na mięśniach przywodzicielach. Dodatkowym celem terapii było zmniejszenie napięcia mięśniowego mięśni przykręgosłupowych (zdj. 2).
W początkowej fazie rehabilitacji zastosowano fizykoterapię skoncentrowaną głównie na relaksacji oraz regeneracji. Wykonywano laseroterapię przykręgosłupową punktową o natężeniu 8 J/cm2, która miała działać wspomagająco na syntezę kolagenu oraz poprawić przepływ krwi głównie w mięśniach. Dodatkowo korzystano z magnetoterapii, która miała zmniejszać ewentualne stany zapalne oraz stymulować organizm do procesów regeneracyjnych.
Co drugą wizytę używano lampy Sollux przed masażem, aby zapewnić jak najlepsze usuwanie szkodliwych metabolitów z przeciążonych mięśni przykręgosłupowych.
Terapia manualna obejmowała nie tylko terapię kręgosłupa, ale także masaż kończyn miednicznych ze skupieniem się na okolicach stawów biodrowych. Szczególną opieką objęto staw lewy.
Oprócz wymienionych terapii kluczową rolę odgrywały ćwiczenia aktywne, które opierały się głównie na szkielecie płotków Cavalettiego (zdj. 3). Ich podstawowym celem było poprawienie zakresu ruchomości w stawach oraz ich funkcji, w szczególności zgięcia stawów nadgarstkowego i kolanowego, co jednocześnie pomagało w prawidłowym, równomiernym wspieraniu kończyn. Ćwiczenia te automatycznie aktywowały mięśnie atroficzne, również zginacze kończyn, korpusu i grzbietu.
W ramach torów kinetycznych wykonywano: slalomy, chodzenie po okręgu oraz ósemki. Zadaniem tych ćwiczeń była aktywacja bocznych mięśni tułowia oraz mięśni grzbietu. Drugorzędnym aspektem zastosowania takich aktywności był wpływ na napięcie mięśni poprzez aktywowanie wydłużenia grzbietu i brzucha, co może pozytywnie oddziaływać na sprawność pacjenta.
Ćwiczeniem, które często wprowadzano w ramach płotków Cavalettiego, było przechodzenie pod przeszkodami, co powodowało aktywację mięśni atroficznych, wzmacniało siłę i wytrzymałość mięśni, szczególnie tych, które bezpośrednio otaczają stawy, ponieważ są one cały czas w pozycji zgięcia, obciążone i aktywne. Dodatkowymi elementami były ćwiczenia z platformami i stopniami (zdj. 4 i 5), co umożliwiało poprawę umięśnienia, siły i wytrzymałości, szczególnie kończyn miednicznych, a także w naturalny sposób poprawiało obciążanie stawów.
W ramach zajęć poza rehabilitacją pacjentowi zalecono pływanie w zbiornikach wodnych, co miało pozytywny wpływ na wzmocnienie mięśni oraz poprawę zakresu ruchomości w stawach, w odciążeniu.
Zwierzę bardzo dobrze reagowało na stosowane terapie – relaksowało się w trakcie masażu i fizykoterapii oraz pracowało w pełni w trakcie ćwiczeń aktywnych. Obserwowano duże zaangażowanie pacjenta podczas pokonywania torów kinetycznych.
Obecnie objawy napięcia ustąpiły, kulawizna została zniwelowana, a samo zwierzę jest utrzymywane w dobrostanie, co było podstawowym założeniem protokołu rehabilitacyjnego.
(przykładowe zdjęcia zabiegu)
Przypadek 3.
Opis przypadku dotyczy pacjenta rasy pudel toy, w wieku pięciu lat, umaszczenia czarnego, ze zdiagnozowaną karłowatością przysadkową, o obecnej wadze 1 kg.
Zgodnie z otrzymaną dokumentacją badanie IGF potwierdziło diagnozę karłowatości przysadkowej wynikiem 34 ng/ml. Według laboratorium zakresy referencyjne zawierały się w przedziałach:
- szczenięta – > 500 ng/ml,
- osobniki karłowate – < 50 ng/ml.
W trakcie wizyt w gabinetach weterynaryjnych wykonano również badanie RTG wszystkich stawów, co potwierdzało diagnozę (zdj. 6).
Podczas pierwszej wizyty zoofizjoterapeutycznej stwierdzono nadmierne napięcie mięśni przykręgosłupowych, szczególnie w odcinku piersiowo-lędźwiowym, problemy z motoryką ruchu, szczególnie kończyn miednicznych. Chód psa był bardzo nieskoordynowany, charakteryzujący się nadmiernym unoszeniem kończyn w górę, co spowodowało, że masa mięśniowa była zmniejszona w związku z niepełnym i nieprawidłowym ich obarczaniem.
Pacjent został skierowany przez lekarza weterynarii na fizjoterapię ze względu na poważne dolegliwości w okolicy stawów nadgarstkowych, biodrowych oraz okolicy kręgosłupa, co objawiało się nadmierną wokalizacją oraz skurczami. Podczas pierwszej sesji wprowadzono:
- laseroterapię niskoenergetyczną 5 J/cm2, stosowaną przykręgosłupowo (zdj. 7), w założeniu punktowym na odcinku piersiowo-lędźwiowym oraz labilnie na prawe i lewe stawy nadgarstkowy i biodrowy, o wartości 10 J/cm2,
- ciepłolecznictwo z użyciem lampy Sollux,
- masaż całej długości kręgosłupa z zastosowaniem piłek przeznaczonych do zwiększenia stymulacji manualnej tkanek miękkich w trakcie wykonywania manipulacji.
(przykładowe zdjęcia zabiegu
- Dodatkowo stosowano ćwiczenia bierne i techniki osteopatyczne polegające na rozciąganiu i rozluźnianiu stawów biodrowych oraz odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
- Opiekunowie otrzymali wskazania do samodzielnego masażu oraz używania termoforu jako substytutu lampy Sollux, w pełni bezpiecznego dla zwierzęcia.
Po trzech sesjach zoofizjoterapeutycznych otrzymano informację o znacznej poprawie samopoczucia pacjenta oraz braku występowania ataków bólowych. Nieprzerwanie stosowano przygotowany protokół postępowania zoofizjoterapeutycznego, co dawało zadowalające efekty analgetyczne. W sezonach pogorszenia się stanu pacjenta wprowadzono tzw. zagęszczanie wizyt, co zdecydowanie poprawiało samopoczucie pacjenta.
Ze względu na chorobę oraz budowę stawów zwierzę będzie długotrwale korzystało z rehabilitacji (zdj. 8).
ciała (przykładowe zdjęcia zabiegu)
PIŚMIENNICTWO
- Millis D.L., Taylor R.A. Rehabilitacja psów. Bieżyński J. (red. wyd. pol.). Edra Urban & Partner. Wrocław 2007.
- Feldman F.C., Nelson R.W. Canine and feline endocrinology and reproduction. 3rd ed. Saunders. St. Louis, Mo. 2004.
- Mika T., Kasprzak W. Fizykoterapia. PZWL. Warszawa 2001.
- Millis D., Levina D. Canine rehabilitation and physical therapy. Elsevier Ltd. Oxford 2004.
- Robertson J., Mead A. Fizjoterapia i masaż psów. Galaktyka. Łódź 2013.
- Zink Ch.M., Van Dyke J.B. Canine sports medicine and rehabilitation. John Wiley & Sons Inc. Ames, Iowa 2013.
