Szpiczak mnogi – nowotwór złośliwy komórek plazmatycznych

Wprowadzenie

Szpiczak mnogi to bardzo rzadki nowotwór rozpoznawany u mniej niż 1% zwierząt towarzyszących – psów i kotów. Jest to złośliwy rozrost komórek plazmatycznych lub ich prekursorów, które obecne są w linii mieloidalnej szpiku kostnego. Tworzą one wówczas pulę monoklonalną produkującą immunoglobuliny o atypowej budowie[1]. Wcześniejsze publikacje naukowe wskazywały na predyspozycje występowania tego schorzenia w większym stopniu u samców2, jednakże obecne prace obejmujące tę tematykę nie wskazują jasno tego czynnika, a znacznie częściej wskazują na brak predyspozycji płci3, 4. Mediana wieku zachorowania to 8–9 lat[2, 3, 4]. W jednym z doniesień naukowych wskazuje się również predyspozycję rasową wśród psów rasy german shepherd3, jednakże korelacja ta nie została potwierdzona wśród pozostałych publikacji o tej tematyce. 

Etiopatogeneza

Etiologia szpiczaka mnogiego nie jest do końca poznana. Wiadomym czynnikiem wpływającym na ryzyko zachorowania jest predyspozycja genetyczna. Czynnikami równie silnie wpływającymi na rozwój neoplazji są aberracje molekularne (np. wśród czynnika c-Kit), przebyte infekcje wirusowe, przewlekła stymulacja układu immunologicznego i ekspozycja na czynniki sprzyjające karcinogenezie. Najprawdopodobniej mutacji (nadekspresji) ulega czynnik regulujący cykl komórkowy – cyklina D1 i receptor kinazy tyrozynowej. 
Złośliwe komórki plazmatyczne mogą mieć wiele wariantów prezentacji w badaniach cytologicznym i histopatologicznym, w zależności od komórek w linii dotkniętej procesem chorobowym. Niekiedy są one na tyle subtelne, że obejmują komórki plazmatyczne w zróżnicowanym stadium rozwojowym z przewagą starszych populacji. Cytologicznie dostrzegalne są wówczas sfery przejaśnienia w przestrzeni okołojądrowej. Istnieje również wariant występowania szpiczaka mnogiego z przewagą prymitywnych komórek plazmatycznych o wysokim potencjale mitotycznym. Trzeci wariant, również wysoce złośliwy, zakłada obecność komórek plazmatycznych w różnym stadium rozwojowym o zwiększonej liczbie jąder komórkowych – od dwóch wzwyż w obrębie jednej, zdegenerowanej komórki. Komórki w obrazie mikroskopowym cechuje wysoki stopień atypii cytologicznej, obejmujący zwiększenie rozmiaru komórek, wielojądrowość, anizocytozę, anizokariozę, zaburzony stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny, obniżony stopień kondensacji chromatyny, różnorodność prezentacji jąderka. Wśród 25% przypadków zespołu szpiczaka mnogiego w obrazie cytologicznym pojawiają się flame cells[6, 7, 8].
Nowotworowe komórki plazmatyczne produkują składową M w linii immunoglobulin. Zmieniona może być dowolna klasa immunoglobulin lub tylko składowe łańcucha lekkiego (białko Bence’a-Jonesa) lub ciężkiego. Komponenta M u psów występuje najczęściej w linii immunoglobulin typu A i G. Niektóre dane naukowe wskazują na częstotliwość występowania szpiczaka mnogiego wśród linii IgG do IgA na poziomie 5:1. Do rzadkości należy zespół nowotworowy o charakterze niesekrecyjnym[2, 3, 6, 8, 9, 10, 11].
Patologia tego nowotworu obejmuje zatem wysoki stopień sekrecji komponenty M wydzielanej przez IgG lub IgA z infiltracją narządów wewnętrznych i kośćca. W przebiegu progresji nowotworowej możliwe jest występowanie obu tych zmian jednocześnie w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu pacjenta[5, 7, 12, 13].

Ocena stopnia złośliwości

Autorzy jednej z publikacji określili stopień złośliwości nowotworowej wśród szpiczaków mnogich, biorąc pod uwagę procentowy udział plazmoblastów bez proliferacji nowotworowej, wyodrębniając:

• nowotwór nisko zróżnicowany – zawiera mniej niż 15% plazmoblastów typowych,
• nowotwór średnio zróżnicowany – zawiera od 15% do 49% plazmoblastów typowych, 
• nowotwór wysoce zróżnicowany – zawiera 50% lub więcej plazmoblastów typowych[6].

Prezentacja kliniczna 

Pacjent ze szpiczakiem może zaprezentować się z całą gamą objawów klinicznych, począwszy od niespecyficznych objawów typu letarg/osłabienie, polidypsja/poliuria, poprzez objawy neurologiczne, okulistyczne, na ortopedycznych skończywszy. 
Częstotliwość występowania objawów podana jest w tabeli 1 (dane ze Small animal oncology – fourth edition, Stephen J. Withrow, David M. Vail, Saunders Elsevier 2007).
Objawy kliniczne, choć zróżnicowane, często pojawiają się rok przed postawieniem ostatecznej diagnozy. Pojedynczy epizod prezentacji klinicznej trwa średnio miesiąc. Lekarze praktycy napotykają wówczas problem gammopatii monoklonalnej, której przyczyna jest niejasna[14].
Narządem najczęściej dotkniętym procesem chorobowym szpiczaka mnogiego są nerki (od 33% do 50% przypadków). Patologia przejawia się wówczas obecnością proteinurii z jednoczesnym występowaniem białka Bence’a-Jonesa jako transformowaną modyfikacją łańcucha lekkiego immunoglobulin. W wyniku zespołu nadmiernej lepkości krwi perfuzja nerek jest znacznie zmniejszona, dochodzi wtórnie do odwodnienia organizmu. Dodatkowo, hiperkalcemia, amyloidoza, nacieczenie nerek komórkami nowotworowymi oraz osadzanie się, odlewy białek łańcucha lekkiego, doprowadzają do śródmiąższowego zapalenia nerek i w konsekwencji do niewydolności nerek oraz zwiększonej podatności na choroby układu płciowo-moczowego. W zmiany te, w przypadku medycyny ludzkiej, zaangażowane są takie czynniki, jak TNF, IL-1 i IL-6[2, 3, 5, 7]. 
Objawy z ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i mogące pojawiać się objawy okulistyczne są konsekwencją skazy krwotocznej, w wyniku której dochodzi do zwiększenia lepkości krwi oraz utrudnionego jej przepływu przez te narządy. W oczach dochodzi do krwotoków i oderwania siatkówki, w badaniu okulistycznym widoczne są kręte i prominentne naczynia krwionośne. Przejawem zwiększonej lepkości krwi są również wylewy podtorebkowe w wątrobie i nerkach, objawy poliurii i polidypsji oraz zwiększone obciążenie mięśnia sercowego.
Kulawizna, która pojawia się u ponad 1/3 pacjentów ze szpiczakiem, jest wynikiem obecności zmian osteolitycznych kości, najczęściej kości długich/miednicy. Zmiany kostne mogą być izolowane w obrębie kości lub rozprzestrzenione, zwiększające ryzyko złamań patologicznych. Istnieje również możliwość rozproszonych zmian osteopenii, które klinicznie przekładają się na wytrzymałość kośćca. Według danych naukowych od 25% do 33% osobników dotkniętych szpiczakiem mnogim przejawia zmiany radiologiczne. Najczęściej dotknięte są kości długie (kość udowa, ramienna, promieniowa, piszczelowa), które najbardziej aktywnie biorą udział w procesie hemopoezy[2, 3, 4]. Często dochodzi również do zmian kostnych w kręgach, żebrach czy miednicy, co manifestuje się bolesnością tych miejsc. 

Tab. 1. Przybliżona częstość występowania objawów klinicznych zgłaszanych u kotów związanych ze szpiczakiem mnogim