Złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych u psa rasy west highland white terrier

Mięsak tkanek miękkich u psa

Złośliwe guzy osłonek nerwów obwodowych (malignant peripheral nerve sheath tumor – MPNST) są podtypem mięsaka tkanek miękkich (soft tissue sarcoma), który dotyka zarówno ludzi, jak i zwierzęta towarzyszące. Stanowią one ok. 2% wszystkich nowotworów i 27% wszystkich nowotworów tkanki nerwowej u psów. Najczęściej dotyczą nerwów obwodowych w dystalnych częściach kończyn, rzadziej – splotów nerwowych lub rdzenia kręgowego.

Debaty na temat tkanki, z której powstają te nowotwory, doprowadziły do zamieszania w zakresie nazewnictwa stosowanego do ich opisu.

Stosowano terminy takie jak schwannoma, nerwiak i nerwiakowłókniak/mięsak. Obecnie osiągnięto konsensus w odniesieniu do złośliwego guza osłonek nerwów obwodowych (MPNST). 

U pacjentów objawy obejmują: 

• zanik mięśni, 
• obecność wyczuwalnych zmian guzowatych, 
• reakcję bólową na badanie palpacyjne, 
• kulawiznę. 
   

Ze względu na częste występowanie chorób stawów łokciowych i barkowych prowadzących do kulawizny wiele tych nowotworów pozostaje niezdiagnozowanych przez kilka miesięcy. Możliwa jest także inwazja na rdzeń kręgowy u kotów, ale znacznie rzadziej niż u psów (stanowi mniej niż 5% przypadków). W takich sytuacjach konieczna jest amputacja kończyny połączona z laminektomią i/lub rizotomią, tak jak w przypadku opisywanym w artykule.

Nowotwór u psa - opis przypadku

Do konsultacji ortopedycznej z powodu kulawizny IV stopnia zgłoszono psa rasy west highland white terrier, płci żeńskiej, w wieku 10 lat. 
W badaniu klinicznym stwierdzono brak obciążania kończyny, supinację części dłoniowej kończyny piersiowej lewej. W trakcie badania palpacyjnego uwagę zwracały znaczne zaniki mięśni kończyny, najbardziej nasilone w obrębie mięśni nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Nie stwierdzono bolesności kończyny w czasie wykonywania ruchów biernych. W badaniu neurologicznym wyraźne było osłabienie czucia bólu głębokiego, odruchu cofania oraz odruchów ścięgnowych. W badaniu palpacyjnym dołu pachowego nie stwierdzono obecności mas patologicznych.

Badanie radiograficzne potwierdziło stwierdzone wcześniej wapnienie dystroficzne w rzucie ścięgna początkowego mięśnia dwugłowego ramienia. Pies był leczony wcześniej wstrzyknięciem dostawowym diprophosu z powodu podejrzenia przewlekłego zapalenia pochewki mięśnia dwugłowego ramienia. 

Manifestacja objawów neurologicznych i wykluczenie przez właściciela możliwości urazu splotu ramiennego skłoniły opiekunów do decyzji o wykonaniu badania tomografii rezonansu magnetycznego celem ewentualnego potwierdzenia obecności zmian nowotworowych. Badanie MRI potwierdziło obecność patologicznych nacieków nerwów splotu ramiennego oraz naciekanie opony twardej rdzenia na wysokości C7 i Th1. W związku z tym podjęto decyzję o amputacji kończyny piersiowej wraz z łopatką oraz wykonaniu rizotomii. Odstąpiono od wykonania laminektomii ze względu na rozległe, okalające rdzeń umiejscowienie nacieków nowotworowych. Ze względu na rozległość zmian zdecydowano o odjęciu kończyny piersiowej i resekcji nerwów splotu barkowego. 

Pacjentkę ułożono w pozycji bocznej. Zabieg rozpoczęto poprzez nacięcie nad łopatką, a następnie wypreparowanie mięśni na doczaszkowej, doogonowej i dogrzbietowej stronie łopatki i skierowanie łopatki w stronę chirurga (ryc. 1). Dzięki tej ekspozycji można było uwidocznić i resekować zmienione struktury nerwowe. Preparacja na tępo pozwoliła na odsłonięcie tego obszaru. 
Do zamknięcia otworów międzykręgowych użyto membrany Tachosil®. 

Zespolenie mięśni, tkanki podskórnej oraz skóry wykonano rutynowo, pozostawiając dren do podawania miejscowo bupiwakainy.
Opiekunowie zdecydowali się na zabieg operacyjny, odstąpili od terapii uzupełniającej – radioterapii. 

Złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych objawy

Objawy kliniczne ściśle odzwierciedlają lokalizację zmiany chorobowej. Guzy osłonek nerwowych nerwu trójdzielnego są z reguły najłatwiejsze, gdyż występuje wyraźny asymetryczny zanik mięśni skroniowych, mięśni żwaczy. W wyniku zaburzeń funkcji V nerwu czaszkowego dochodzi do neurogennych chorób rogówki i jej uszkodzenia. W przypadku splotu barkowego objawy chorobowe mogą być nie do odróżnienia od choroby zwyrodnieniowej. Przy wystąpieniu zaburzeń neurologicznych guz osłonek nerwów powinien być zawsze wzięty pod uwagę. Im wcześniej zostanie postawiona diagnoza, tym większe są szanse na całkowitą resekcję i lepsze rokowanie. Często jednak do diagnozy dochodzi w momencie, gdy nowotwór powoduje silne objawy neurologiczne i zajmuje część rdzenia kręgowego. 

Badanie pacjenta powinno obejmować dokładne badanie kliniczne, uwzględniające turgor tkanek, asymetrie, zmiany deformacyjne, guzowate, zwłaszcza w dole pachowym. Badanie neuroortopedyczne jest integralną częścią postawienia diagnozy. 
W przypadku opisanego w artykule pacjenta obserwowano kulawiznę na kończynie piersiowej prawej, jednostronny zanik odruchu skórnego w miejscu, w którym znajdują się korzenie nerwowe C8–T1 (nerw piersiowy boczny), neurogenny zanik mięśni oraz deficyty propriocepcji.

Złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych - diagnostyka 

Badania elektrofizjologiczne mogą pomóc w określeniu rozmieszczenia nerwów dotkniętych chorobą i potwierdzają obecność zajęcia tkanki nerwowej. Z uwagi na coraz większą dostępność technik obrazowania w przypadku podejrzenia guza osłonek nerwów MRI wyparło konieczność badania elektrofizjologicznego. Dodatkowo badanie metodą rezonansu magnetycznego pozwala określić dokładną lokalizację zmian i zaplanować zabieg. 

Biopsja w przypadku dystalnych części kończyn może zostać wykonana. W omawianym przypadku lokalizacja zmiany uniemożliwiała wykonanie bioptatu przed zabiegiem.

RYC. 1. Opis ryciny z dostępu chirurgicznego 
1) Wstępne nacięcie skóry i tkanki podskórnej. 
2) Nacięcie przez przyczepy ścięgniste do kręgosłupa łopatki. 3) Nacięcie przez mięsień łopatkowo-poprzeczny (omotransversarius [o]). 4) Nacięcie przez mięśnie: równoległoboczny (rhomboideus [r]), czworoboczny (trapezius [t]) i naramienny (deltoideus [d]). 5) Nacięcie przez mięsień zębaty brzuszny (sv) (supraspinatus [s], infraspinatus [i]); następuje odwiedzenie łopatki w celu odsłonięcia nerwów splotu ramiennego (mięsień pochyły – scalenus [sc], nerw łokciowy – ulnaris [U], nerw pośrodkowy [M], nerw promieniowy [R], mięsień obły większy – teres minor [tm], nerw pachowy – nervus axillaris [Ax], nerw podłopatkowy – nervus subscapularis [sbs], nerw nadłopatkowy – nervus supraspinatus [sps])

Zmiany nowotworowe u psa - decyzje chirurgiczne

Jak wcześniej wspomniano, techniki neuroobrazowania pozwalają określić zakres zmian i zaplanować procedury resekcji. W badaniu MRI stwierdzono zmiany korespondujące z objawami klinicznymi, tj. zanik mięśni kończyny piersiowej prawej, oraz potwierdzono obecność zmian w postaci jednorodnego pogrubienia i nacieku nerwów rdzeniowych C6, C7, C8 i Th1 (zdj. 1). 

W zabiegach onkologicznych priorytetowe jest ograniczenie bólu pacjenta i zapewnienie mu możliwości funkcjonowania po zabiegu. Niezmiernie ważne jest ustalenie priorytetów i zalet płynących z każdej proponowanej opcji leczenia. W zależności od lokalizacji może być potrzebna amputacja kończyny (tak było w omawianym przypadku). 

Choroby współistniejące mogą zdyskwalifikować pacjenta do zabiegu. Otyłość i zaawansowana choroba zwyrodnieniowa stawów będą znacząco wpływać na funkcjonowanie zwierzęcia po amputacji. Plan zabiegowy powinien uwzględniać przedoperacyjną opiekę przeciwbólową i możliwe wystąpienie bólu fantomowego, pomimo rozbieżności na ten temat w literaturze. 
Proponowany protokół, zastosowany w omawianym przypadku, został umieszczony w tabeli 1.

TAB. 1. PROTOKOŁY LECZENIA BÓLU

Postępowanie pooperacyjne i możliwe komplikacje

W przypadku nowotworów związanych z nerwami górnego odcinka szyjnego kręgosłupa może dochodzić do zaburzenia funkcji połykania, krztuszenia, a co za tym idzie – zwiększonego ryzyka zachłystowego zapalenia płuc. Problemy oddechowe mogą się pojawić u pacjentów, u których nowotwór dotyczy kręgosłupa szyjno-piersiowego lub korzeni nerwowych C4–C5 (przeponowych).

Pacjent po zabiegu powinien zostać skierowany na zabiegi fizjoterapeutyczne. Ważne jest również prowadzenie terapii bólu przewlekłego. Zastosowane leczenie pacjenta, preparaty i dawkowanie uwzględniono w tabeli 1.

Diagnostyka histopatologiczna

Badanie histopatologiczne potwierdziło MPNST. Wykorzystano barwienie H&E. W badanych preparatach zaobserwowano jednorodną populację komórek o morfologii komórek Schwanna, układających się w wiry, pasma lub palisady. Charakterystyczne dla guza jest tworzenie tzw. ciałek Verocaya. W części przypadków wraz ze wzrostem gęstości komórkowej jądra przyjmują kształt okrągły lub wieloboczny. Typ histologiczny, w którym komórki są zbite i ustawione palisadowato, określa się jako Antoni A (zdj. 2).

Opis badania histopatologicznego. Fotografia przedstawia jednorodną populację komórek o morfologii komórek Schwanna, układających się w wiry, pasma lub palisady (barwienie H&E)

Nowotwór u psa rokowania

MPNST występujące w nerwach obwodowych w dystalnych częściach kończyn mogą z powodzeniem zostać całkowicie usunięte. Zmiany obejmujące splot ramienny mają tendencje do naciekania wielu nerwów, co stwarza trudności w całkowitej resekcji zmian. Wiąże się to też z ryzykiem wznowy pooperacyjnej. Podobna sytuacja ma miejsce, gdy dochodzi do zajęcia rdzenia kręgowego. 

Pojawienie się objawów bólowych po resekcji może sugerować recydywę i ucisk na rdzeń kręgowy lub nerwy. W takich przypadkach warto posiłkować się radioterapią jako dodatkową metodą leczenia onkologicznego i pośrednio przeciwbólowego. Chemioterapia nie jest metodą leczenia uzupełniającego w przypadku MPNST. 

Podsumowanie 

MPNST jest rzadko diagnozowanym nowotworem. Postęp w medycynie weterynaryjnej pozwala obecnie na diagnozę i planowanie zabiegu. Każdy przypadek powinien być traktowany indywidualnie, a terapia musi być dostosowana do konkretnego pacjenta. Nie można zapomnieć o leczeniu bólu oraz wsparciu fizjoterapeutycznym pacjenta onkologicznego.

Pacjent przed zabiegiem
 

Film z zabiegów fizjoterapeutycznych – hydroterapia
 

Pacjent po operacji

PIŚMIENNICTWO

1. Bagley R.S., Wheeler S.J., Klopp L. et al. Clinical features of trigeminal nerve-sheath tumor in 10 dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 1998; 34: 19–25. 
2. Brehm D.M., Vite C.H., Steinberg H.S. et al. A retrospective evaluation of 51 cases of peripheral nerve sheath tumors in the dog. Journal of the American Animal Hospital Association 1995; 31: 349–359. 
3. da Costa R.C., Parent J.M., Dobson H. et al. Ultrasound-guided fine needle aspiration in the diagnosis of peripheral nerve sheath tumors in 4 dogs. Canadian Veterinary Journal 2008; 49: 77–81. 
4. Dickinson P.J., Roberts B.N., Higgins R.J. et al. Expression of receptor tyrosine kinases VEGFR-1 (FLT-1), VEGFR-2 (KDR), EGFR-1, PDGFRa and c-Met in canine primary brain tumours. Veterinary and Comparative Oncology 2006; 4: 132–140. 
5. Dickinson P.J., Sturges B.K., Kass P.H. et al. Characteristics of cisternal cerebrospinal fluid associated with intracranial meningiomas in dogs: 56 cases (1985–2004). Journal of the American Veterinary Medical Association 2006; 228: 564–567. 
6. Espinosa J., Ortega M., Pumarola M. et al. Metastatic multifocal malignant peripheral nerve sheath tumour in the cervicothoracic spinal cord of a dog initially mimicking meningomyelitis. Veterinary Sciences 2023; 10: 170.
7. Forterre F., Tomek A., Konar M. et al. Multiple meningiomas: clinical, radiological, surgical, and pathological findings with outcome in four cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 2007; 9: 36–43. 
8. Greco J.J., Aiken S.A., Berg J.M. et al. Evaluation of intracranial meningioma resection with a surgical aspirator in dogs: 17 cases (1996–2004). Journal of the American Veterinary Medical Association 2006; 229: 394–400. 
9. Jones B.R., Alley M.R., Johnstone A.C. et al. Nerve sheath tumours in the dog and cat. New Zealand Veterinary Journal 1995; 43: 190–196. 
10. Kent M.S., Bommarito D., Feldman E. et al. Survival, neurologic response, and prognostic factors in dogs with pituitary masses treated with radiation therapy and untreated dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 2007; 21: 1027–1033. 
11. Klopp L.S., Rao S. Endoscopic-assisted intracranial tumor removal in dogs and cats: long-term outcome of 39 cases. Journal of Veterinary Internal Medicine 2009; 23: 108–115. 
12. Koblik P.D., LeCouteur R.A., Higgins R.J. et al. CT-guided brain biopsy using a modified Pelorus Mark III stereotactic system: experience with 50 dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 1999; 40: 434–440. 
13. Kraft S., Ehrhart E.J., Gall D. et al. Magnetic resonance imaging characteristics of peripheral nerve sheath tumors of the canine brachial plexus in 18 dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 2007; 48: 1–7. 
14. Lester N.V., Hopkins A.L., Bova F.J. et al. Radiosurgery using a stereotactic headframe system for irradiation of brain tumors in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 2001; 219: 1562–1567. 
15. Long S., Argyle D.J., Nixon C. et al. Telomerase reverse transcriptase (TERT) expression and proliferation in canine brain tumours. Neuropathology and Applied Neurobiology 2006; 32: 662–673. 
16. Meij B., Voorhout G., Rijnberk A. Progress in transsphenoidal hypophysectomy for treatment of pituitary-dependent hyperadrenocorticism in dogs and cats. Molecular and Cellular Endocrinology 2002; 197: 89–96. 
17. Petersen S.A., Sturges B.K., Dickinson P.J. et al. Canine intraspinal meningiomas: imaging features, histopathologic classification, and long-term outcome in 34 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 2008; 22: 946–953. 
18. Rose S., Long C., Knipe M. et al. Ultrasonographic evaluation of brachial plexus tumors in five dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 2005; 46: 514–517. 
19. Skorupski K.A., Clifford C.A., Paoloni M.C. et al. CCNU for the treatment of dogs with histiocytic sarcoma. Journal of Veterinary Internal Medicine 2007; 21: 121–126. 
20. Snyder J.M., Lipitz L., Skorupski K.A. et al. Secondary intracranial neoplasia in the dog: 177 cases (1986–2003). Journal of Veterinary Internal Medicine 2008; 22: 172–177. 
21. Snyder JM, Shofer FS, Van Winkle TJ et al. Canine intracranial primary neoplasia: 173 cases (1986–2003). Journal of Veterinary Internal Medicine 2006; 20: 669–675. 
22. Thomson S.A.M., Kennerly E., Olby N. et al. Microarray analysis of differentially expressed genes of primary tumors in the canine central nervous system. Veterinary Pathology 2005; 42: 550–558. 
23. Tomek A., Cizinauskas S., Doherr M. et al. Intracranial neoplasia in 61 cats: localisation, tumour types and seizure patterns. Journal of Feline Medicine and Surgery 2006; 8: 243–253. 
24. Troxel M.T., Vite C.H., Van Winkle T.J. et al. Feline intracranial neoplasia: retrospective review of 160 cases (1985–2001). Journal of Veterinary Internal Medicine 2003; 17: 850–859. 
25. Vernau K.M., Higgins R.J., Bollen A.W. et al. Primary canine and feline nervous system tumors: intraoperative diagnosis using the smear technique. Veterinary Pathology 2001; 38: 47–57. 
26. Westworth D.R., Dickinson P.J., Vernau W. et al. Choroid plexus tumors in 56 dogs (1985–2007). Journal of Veterinary Internal Medicine 2008; 22: 1157–1165.