Udar cieplny u pacjenta weterynaryjnego – przyczyny, leczenie i opis przypadku

W intensywnej terapii i stanach nagłych badanie pacjenta rozpoczyna się zawsze od zebrania wywiadu, a następnie wykonania podstawowego badania przedmiotowego (klinicznego). Podczas takiego badania sprawdza się wiele różnych mierzalnych parametrów życiowych, których nieprawidłowości pozwalają nakierować dalszą diagnostykę na właściwe tory. Jednym z najistotniejszych, a jednocześnie bardzo prostych parametrów życiowych dostępnych do badania u pacjentów w stanach nagłych jest temperatura wewnętrzna ciała. 
Zasadniczo wyróżnia się trzy stany w zakresie temperatury. Pierwszym z nich jest hipotermia. O hipotermii mówimy, gdy centralna temperatura ciała spada poniżej wartości prawidłowych dla gatunku. Jej przeciwieństwem jest hipertermia, objawiająca się wzrostem temperatury głębokiej ponad normę. Oba stany, w zależności od stopnia nasilenia, zawsze stanowią zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta, co oznacza, że powinny być niezwłocznie leczone. Optimum temperaturowe, do którego chcemy dążyć, jest nazywane normotermią, która u psów i kotów została jednoznacznie zdefiniowana. 
Wzrost temperatury ciała w zdecydowanej większości przypadków będzie powodować przyspieszenie metabolizmu, natomiast jej spadek – jego spowolnienie, co niesie ze sobą dalej idące konsekwencje. 
W warunkach fizjologicznych liczne mechanizmy w obrębie centralnego i obwodowego układu nerwowego, a także narządów wykonawczych regulują utrzymywanie temperatury wewnętrznej w granicach normy. W stanach patologicznych mechanizmy te niejednokrotnie zawodzą, co prowadzi do istotnych nieprawidłowości, mogących rzutować na cały proces leczenia pacjenta, w tym na jego szanse przeżycia. 

Homeostaza cieplna 

Szlaki utrzymania homeostazy to skomplikowane mechanizmy, których zadaniem u zwierząt stałocieplnych jest utrzymywanie temperatury organizmu w określonym zakresie. Dla psów i kotów nie wyznaczono jednej konkretnej wartości temperatury. U psów zakres, w którym możemy mówić o normotermii, mieści się w granicach od 37,5 do 39,2°C, natomiast u kotów – od 37,8 do 39,5°C [1] (ryc. 1). Podane wartości są prawidłowe dla dorosłych przedstawicieli gatunków w trakcie pomiaru w odbytnicy [16]. U osobników młodszych, starszych lub znajdujących się w specyficznych stanach (np. ciąża, okres okołoporodowy) wartości te będą odmienne i nie muszą oznaczać choroby. 

Ryc. 1. Różnice w pomiarze temperatury w zależności od lokalizacji

Całym procesem utrzymania prawidłowej temperatury steruje tzw. ośrodek nastawczy. Znajduje się on w podwzgórzu i wpływa na wartość punktu nastawczego (set point). Punkt nastawczy termoregulacji ustalony przez termoreceptory podwzgórzowe kontroluje wszystkie pozostałe mechanizmy termoregulacyjne [2]. 
Istotą prawidłowej termoregulacji jest utrzymanie równowagi między produkcją a utratą ciepła, na co może mieć istotny wpływ wiele stanów chorobowych. Zmiana tempa metabolizmu w czasie choroby, podaż leków, zmiany perfuzji lub narażenie na czynniki środowiskowe mogą istotnie wpływać na zaburzenia regulacji temperatury (tab. 1). 

Tab. 1. Wybrane czynniki wpływające na temperaturę wewnętrzną organizmu

Metody pomiaru temperatury wewnętrznej

Pomiaru temperatury można dokonać na wiele sposobów. Wszystkie opisane dalej techniki i miejsca pomiaru mają konkretne wady i zalety. Wybór metody oraz miejsca pomiaru będzie więc podyktowany nie tylko preferencjami badającego, ale również stanem klinicznym pacjenta oraz dostępem do specjalistycznych urządzeń pomiarowych. 

Termometry elektroniczne

W praktyce lekarsko-weterynaryjnej najczęściej stosuje się termometry elektroniczne. Mogą to być osobne urządzenia (np. klasyczny termometr elektroniczny) lub części urządzeń do monitorowania pacjenta (np. sonda do pomiaru temperatury najczęściej wchodząca w skład wyposażenia kardiomonitora). Alternatywą w codziennej pracy klinicznej, choć ze względów bezpieczeństwa rzadziej stosowaną, są termometry szklane, zawierające mieszanki metali zastępujących do niedawna stosowaną rtęć. 
Zaletami termometrów elektronicznych są ich niewielka cena i szeroka dostępność. Wady to stosunkowo długi czas pomiaru, który w zależności od urządzenia waha się od 30 s do nawet 2–3 min i brak możliwości wykonywania pomiaru ciągłego.

Sondy rektalne lub przełykowe

Sondy rektalne lub przełykowe, stosowane powszechnie w anestezjologii weterynaryjnej oraz intensywnej terapii, są jedną z najdokładniejszych metod pomiaru temperatury wewnętrznej. W przypadku pomiaru w odbytnicy (zarówno termometrem, jak i sondą) wynik stanowi dobre odzwierciedlenie temperatury obwodowej organizmu, choć jest obarczony ryzykiem błędu pomiarowego wynikającego z możliwości zdeponowania końcówki urządzenia w kale zwierzęcia, co istotnie wpływa na pomiar. 
Z tego powodu znacznie lepszym wyjściem u pacjentów nieprzytomnych lub poddanych znieczuleniu ogólnemu jest pomiar sondą w przełyku. Należy pamiętać, aby w trakcie takiego pomiaru zabezpieczyć urządzenie przed przypadkowym przegryzieniem lub uszkodzeniem przez zwierzę w razie spontanicznego powrotu świadomości. Niewątpliwą zaletą tego rodzaju pomiaru jest bardzo dokładne odzwierciedlenie temperatury wewnętrznej pod warunkiem prawidłowego przebiegu pomiaru. Czujnik powinien zostać umieszczony w dolnej jednej trzeciej przełyku (na wysokości serca zwierzęcia) – to najlepsza nieinwazyjna metoda pomiaru temperatury głębokiej. Istotne jest, aby nie dokonywać pomiaru głębiej, ponieważ temperatura w okolicy wpustu lub światła żołądka może nie być tożsama z temperaturą centralną organizmu. 

Pomiar na błonie bębenkowej

Metodą często stosowaną w medycynie człowieka jest pomiar temperatury głębokiej na błonie bębenkowej. Temperatura krwi w jej obrębie jest zależna od temperatury krwi dostarczanej przez tętnicę szyjną, co przekłada się na dobre wyniki pomiarowe. 
Choć w weterynarii są dostępne urządzenia do tej metody, to niejednokrotnie, w zależności od stopnia prawidłowego umieszczenia końcówki urządzenia oraz stopnia współpracy pacjenta, wynik może być fałszywie zaniżony lub zawyżony. 

Inne metody nieinwazyjnego pomiaru temperatury 

Inne metody nieinwazyjnego pomiaru temperatury obejmują badanie w pochwie, w dole pachowym lub na dystalnych częściach kończyn. Niestety, na wynik tego rodzaju pomiarów wpływa wiele czynników, jak np. temperatura otoczenia lub faza cyklu płciowego, co w codziennej praktyce klinicznej może się okazać istotną przeszkodą, dyskwalifikującą tego rodzaju pomiary. 

Metody inwazyjne

Pośród metod inwazyjnych wymienia się pomiary dokonywane w dużych naczyniach krwionośnych, takich jak tętnica płucna. Jest to najbardziej miarodajny i referencyjny pomiar spośród wszystkich metod. Jednak ta metoda jest dostępna wyłącznie w specjalistycznych placówkach i jest na tyle inwazyjna, że jej użyteczność w codziennej pracy klinicznej jest nikła. 
Inną inwazyjną metodą pomiaru jest pomiar w świetle pęcherza moczowego. Podobnie jak poprzednia metoda nie sprawdza się ona w codziennej pracy z uwagi na konieczność zakupu specjalistycznego sprzętu oraz możliwe przekłamania wyniku. Na temperaturę mierzoną w pęcherzu moczowym wpływa m.in. diureza. Jeśli przepływ nerkowy i produkcja moczu są na prawidłowym poziomie, to pomiar jest dokładny i koreluje z temperaturą głęboką organizmu. W przypadku hipoperfuzji nerkowej i zmniejszenia diurezy, co niejednokrotnie obserwujemy u pacjentów w stanach nagłych, taki pomiar może fałszować obraz kliniczny pacjenta [1, 14].

Tab. 2. Proponowana skala oceny stanu pacjenta z hipertemią