Resekcja głowy i szyjki kości udowej u kota
Najczęściej stosowaną metodą u kotów w przypadku zwichnięcia stawu biodrowego jest resekcja głowy i szyjki kości udowej zwana także kolokwialnie dekapitacją kości udowej. Jest to metoda dająca najlepsze efekty, a zarazem najłatwiejsza do wykonania. Dodatkowo pozwala ona prowadzić kotu dalej aktywne, pełnosprawne życie. Artroplastyka resekcyjna może być zastosowana również w przypadku małych psów (do 25 kg m.c.), jeżeli występuje powikłane zwichnięcie stawu biodrowego, tzn. oprócz zwichnięcia stawu biodrowego dochodzi także do uszkodzenia panewki stawu biodrowego. W tym przypadku może dojść do rozwoju zmian zwyrodnieniowych i korzystniejszym wyjściem jest właśnie dekapitacja.
Diagnostyka
Opis przypadku
Pacjentem jest kot, niekastrowany, przebywający na swobodzie poza domem. W opisywanym przypadku zebranie wywiadu było niemożliwe, gdyż kot wrócił z wyraźną kulawizną po czterech dniach przebywania poza domem, pacjent ewidentnie oszczędza chorą nogę. W przypadku kota, który wychodzi swobodnie na dwór należy wziąć pod uwagę to, że może to być kot z politraumą, czyli urazem wielonarządowym.
Zazwyczaj są to urazy powodowane przez potrącenie przez samochód, tzw. HIC (Hit by car). Bardzo ważne jest dokładne badanie kliniczne, aby na początku wykluczyć inne urazy, które mogą bezpośrednio zagrażać życiu, jak np.: pęknięcie pęcherza moczowego, odma opłucnowa, złamania żeber, złamania kręgosłupa itp.
Po badaniu klinicznym należy przystąpić do badania ortopedycznego. Kot na potrzeby badania został poddany premedykacji.
Badanie ortopedyczne
W przypadku badania stawów biodrowych istnieją trzy punkty orientacyjne: talerz kości biodrowej, krętarze kości udowej oraz guzy kulszowe.
- Test I - pierwszym podstawowym sprawdzianem jest umieszczenie kciuków obydwu dłoni na krętarzach kości udowej (Fot. 1 ). W opisywanym przypadku można było wyraźnie dostrzec, że kciuk prawej dłoni znajduje się wyżej niż kciuk lewej dłoni. Świadczy to o tym, że krętarz jest przesunięty do przodu. Nie zawsze musi to świadczyć o zwichnięciu stawu biodrowego. Może to także świadczyć np. o tym, że doszło do złamania szyjki udowej albo do złamania głowy kości udowej.
W tym przypadku krętarz jest wyraźnie przemieszczony. Prawa kończyna jest skręcona na zewnątrz. Jest to spowodowane tym, że przy zwichnięciu grzbietowo-przednim dochodzi do przemieszczenia się głowy kości udowej poza panewkę, co powoduje, że kończyna ulega skręceniu na zewnątrz. Staw kolanowy jest skierowany na stronę zewnętrzną, staw skokowy jest skierowany do przyśrodka (Fot. 2).
W takich przypadkach podstawowym badaniem jest badanie radiologiczne – pokazuje ono, czy lekarz ma do czynienia w rzeczywistości ze zwichnięciem stawu biodrowego, czy ze złamaniem szyjki lub głowy kości udowej.
- Test II - drugim, prostym testem, który można wykonać jest przeprostowanie stawów biodrowych (Fot. 3). W tym przypadku prawa noga w stosunku do nogi lewej jest wyraźnie zrotowana – kolanem na zewnątrz, a piętą na stronę przyśrodkową. Widać również wyraźne skrócenie kończyny. Spowodowane jest to tym, że głowa kości udowej opuściła panewkę miednicy. Należy wspomnieć, że badanie to nie jest całkowicie miarodajne ani stuprocentowo pewne w przypadku zwichnięcia stawu biodrowego, dlatego że taki sam objaw może dać złamanie szyjki kości udowej lub złamanie głowy kości udowej.
Badanie radiologiczne
Ułożenie pacjenta
W związku z tym, w przypadku podejrzenia zwichnięcia stuprocentowym potwierdzeniem jest tylko i wyłącznie badanie radiologiczne. To badanie należy wykonywać po premedykacji pacjenta. Bolesność jest tak silna, że badane zwierzę bez znieczulenia nie pozwoli się ułożyć.
Badanie radiologiczne wykonuje się zawsze w dwóch projekcjach, tj. w projekcji bocznej (Fot. 4).
Układa się zwierzę w pozycji bocznej, dlatego że to badanie pozwoli ocenić, czy nastąpiło zwichnięcie górno-przednie, czy zwichnięcie na stronę przyśrodkowo-dobrzuszną.
Drugą pozycją jest projekcja brzuszno-grzbietowa (Fot. 5).
Układa się kota w pozycji na plecach z wyciągniętymi nogami do tyłu, tak jak psa do badania w kierunku dysplazji.
Interpretacja radiologiczna
Ocena zdjęcia w projekcji brzuszno-grzbietowej
Na zdjęciu (Fot. 6) widać prawidłowy lewy staw biodrowy, główka znajduje w panewce, jest dobrze spasowana. W stawie prawym widać wyraźnie, że główka kości udowej znajduje się poza panewką. Nie widać żadnych złamań awulsyjnych czy złamań głowy. Zwichnięciu często może towarzyszyć tzw. złamanie awulsyjne, czyli wyrwanie fragmentu głowy wraz z przyczepem więzadła główki kości udowej. Na zdjęciu widać wyraźnie, iż zwichnięcie jest na stronę grzbietowo-przednią.
Ocena zdjęcia w projekcji bocznej
W projekcji bocznej (Fot. 7) widać wyraźnie, że zwichnięcie nastąpiło na stronę grzbietowo-doczaszkową, ponieważ głowa kości udowej znajduje się powyżej kości biodrowej. Na zdjęciu widoczny jest obrys panewki, w przypadku kończyny lewej głowa kości udowej tkwi w panewce.
Na zdjęciu nie widać innych obrażeń. Wyraźnie widać natomiast nieuszkodzony pęcherz moczowy wypełniony moczem oraz masy kałowe w jelicie grubym (Fot. 8). Nie widać żadnych złamań kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.
Należy przypomnieć, że w trakcie badania klinicznego nie stwierdzono żadnych deficytów neurologicznych, które mogłyby być spowodowane uszkodzeniem kręgosłupa.
Dodatkowo w czasie badania radiologicznego należy sprawdzić klatkę piersiową – czy nie doszło do odmy opłucnowej. W przypadku jej wystąpienia należy się nią zająć w pierwszej kolejności, gdyż stanowi ona bezpośrednie zagrożenie życia zwierzęcia. Zwichnięcie stawu biodrowego musi wtedy poczekać do momentu ustabilizowania się stanu pacjenta.
Postępowanie operacyjne – dekapitacja kości udowej
Pole operacyjne przygotowane w sposób jałowy (Fot. 9)
Włosy zostały najpierw wystrzyżone, następnie wygolone. Pierwszą warstwą pola operacyjnego jest specjalna folia samoprzylepna, dodatkowo nasączona preparatem odkażającym na bazie jodu. Na folię została nałożona następna warstwa – prześcieradło operacyjne (jednorazowa jałowa folia operacyjna).
Przebieg operacji
Cięcie wykonuje się nad krętarzem wielkim kości udowej. Nacięcie musi być półkoliste, sięgać od jednej trzeciej trzonu kości biodrowej do mniej więcej jednej trzeciej trzonu kości udowej. Do zabiegu można spróbować wstępnie nastawić staw biodrowy (Fot. 10). Cięcie półkoliste należy rozpocząć od krętarza, przecinając skórę. Następnie przedłuża się cięcie z drugiej strony kości udowej.
Należy naciągnąć skórę, tak żeby łatwo można było rozdzielić powięź podskórną (Fot. 11).
Żeby znaleźć krętarz, należy dodatkowo rozciąć powięź (Fot. 12).
Następnie należy ustalić punkty orientacyjne. Pierwszym miejscem jest mięsień dwugłowy uda, który znajduje się doogonowo od skalpela. Następnie są to mięśnie pośladkowe oraz mięsień napinacz powięzi szerokiej (Fot. 13).
Należy znaleźć wierzchołek trójkąta, który znajduje się pomiędzy wcześniej wymienionymi mięśniami.
Przez prześcieradło można spróbować jeszcze złapać staw kolanowy i lekko zrotować głowę kości udowej na zewnątrz, tak żeby namierzyć samą główkę (Fot. 14). Najłatwiej jest wykonać początkowo preparację na tępo przy doogonowej krawędzi mięśni pośladkowych i na wierzchołku trójkąta, między mięśniami uda a mięśniami pośladkowymi (Fot. 15).
W tym przypadku – zadawnionego zwichnięcia stawu biodrowego – jedynym wyjściem jest wykonanie resekcji głowy i szyjki kości udowej. Po przecięciu widać częściowo rozdzielone mięśnie: napinacz powięzi szerokiej, mięsień pośladkowy średni, mięsień dwugłowy i czworogłowy uda.
Należy oddzielić mięsień napinacz powięzi od mięśni pośladkowych (Fot. 16).
Pod nimi widać głowę boczną mięśnia czworogłowego. Wtedy należy ponownie namierzyć główkę, dokonując rotacji zewnętrznej kości. Pracę ułatwi założenie rozwieracza Gelpiego.
Widoczny przyczep mięśnia pośladkowego średniego i mięśnia czworogłowego (Fot. 17 i 18). Między nimi powinna znajdować się głowa kości udowej. W okolicy stawu z reguły jest trochę tkanki tłuszczowej, którą należy rozpreparować na tępo.
Wyważanie głowy kości udowej
Podłożyć należy podważkę kostną, co pozwoli uwidocznić głowę kości udowej (Fot. 19). Jeżeli dochodzi problem z uwidocznieniem głowy, można naciąć delikatnie przyczep mięśnia pośladkowego środkowego.
Dzięki temu widoczna jest głowa i szyjka kości udowej (Fot. 20).
Wskazane jest, aby osoba astystująca trzymała staw kolanowy, by utrzymać rotację. W tym przypadku zastosowano do tego podważkę kostną. Głowa kości udowej nie powinna się wtedy przemieszczać. Kiedy mięśnie są rozpreparowane, można przystąpić do usuwania głowy i szyjki kości udowej. Ważne jest w tym przypadku prawidłowe ustawienie osteotomu.
Cięcie powinno przebiegać od krętarza wielkiego do krętarza małego. Chodzi o to, żeby odjąć od razu głowę i szyjkę kości udowej, tak aby nie trzeba było dokonywać poprawek. Możliwe jest także zastosowanie do wykonania cięcia piły oscylacyjnej.
Osteotom przykładamy w linii między krętarzem wielkim a małym. Cięcie musi być wykonane równolegle do podstawy szyjki kości udowej. Po ustawieniu osteotomu należy przystąpić do obcięcia szyjki kości udowej. Gdy szyjka została oddzielona, należy ją odciąć od resztek mięśni (Fot. 21).
Widoczne pozostałości więzadła głowy kości udowej.
Należy sprawdzić jak wygląda linia cięcia. Najważniejsze jest to, żeby nie zostały żadne okruchy ani fragmenty, które mogłyby ocierać o miednicę i powodować ból.
Szycie rany po operacji resekcji głowy i szyjki kości udowej
Gdy wszystko jest w porządku, można zdemontować rozwieracze i przystąpić do zamknięcia rany (Fot. 22).
W literaturze, do szycia zaleca się, żeby zespajać cięcie nićmi niewchłanialnymi. Obecnie częściej stosuje się nici o przedłużonym czasie wchłaniania.
Ponieważ oddzielane były od siebie mięsień pośladkowy i mięsień czworogłowy, jednym szwem zbliża się do siebie te mięśnie (Fot. 23).
Następnie przystępuje się do szycia mięśnia napinacza powięzi oraz powięzi pośladkowej (Fot. 24). Należy zespolić je ze sobą. Można w tym przypadku użyć tzw. szwów diagonalnych (krzyżykowych) (Fot. 25). Zamknięcie rany jest stosunkowo proste, dlatego że cała preparacja odbywa się na tępo, nie ma cięcia mięśni w poprzek.
W ostatnim etapie należy przystąpić do szycia powięzi podskórnej i zbliżenia brzegów cięcia skórnego (Fot. 26, 27)
Zabieg jest stosunkowo prosty technicznie, wymaga natomiast posiadania odpowiedniego sprzętu. Ważne są dobrej jakości i ostre osteotomy. Gruby lub tępy osteotom może powodować pęknięcie kości udowej. Dodatkowo ważne jest odpowiednie ustawienie osteotomu. Chodzi o to, żeby prawidłowe cięcie wykonać jednorazowo. Każde ewentualne docinanie kości za pomocą nożyc kostnych powoduje, że kość jest postrzępiona i zwiększa ból pooperacyjny. Ideą artroplastyki resekcyjnej jest wytworzenie się po operacji pseudostawu mięśniowego. W przypadku braku używania kończyny po operacji będzie dochodziło do zaniku mięśni i zabieg może skończyć się niepowodzeniem.
W przypadku szycia skóry nićmi monofilamentowymi (najlepszymi przy szyciu kota) najlepiej zamknąć ranę szwami materacowymi, dlatego że ułatwiają one odprężenie skóry i schowanie szwów, którymi zbliżona jest tkanka podskórna (Fot. 28).
Zarówno w całym postępowaniu operacyjnym, jak i przy wszystkich zabiegach ortopedycznych przez długi czas zaleca się ograniczenie ruchu. W przypadku resekcji głowy i szyjki kości udowej powinno się zachęcać kota do chodzenia, aby jak najszybciej zaczął używać mięśni pośladkowych. Im szybciej zacznie on używać kończyny, tym pseudostaw będzie bardziej funkcjonalny.
Zalecenia pooperacyjne
Głównym zaleceniem dla właściciela jest kontynuacja antybiotykoterapii, do sześciu dni. Po operacji, jeśli tylko kot będzie chciał się ruszać – powinien to robić. Do przemywania rany można stosować rivanol, ewentualnie octenisept. Najlepsze efekty dają preparaty na bazie jodu. Dobrze jest stosować żele zawierające heparynę i wyciąg z kasztanowca (np. Lioton 1000 z Escevenem w żelu zmieszane w stosunku 1/1). Ułatwiają one wchłanianie się krwiaków. Należy jednak uważać przy stosowaniu leków ziołowych, ponieważ bardzo często koty zlizują te leki – z tego względu konieczne jest stosowanie kołnierzy ochronnych. Szwy skórne usuwamy po dziesięciu dniach.
