Splenektomia – ważne aspekty zabiegu

Wprowadzenie 

Guzowate zmiany śledziony, powszechnie obserwowane u psów, mogą zagrażać ich życiu i zdrowiu. Objawy kliniczne u pacjentów z guzami śledziony mogą być zarówno specyficzne (jak nagła zapaść w wyniku pęknięcia guza), jak i niespecyficzne (takie jak osłabienie, brak apetytu i letarg). Guzy śledziony niosą ze sobą ryzyko przerzutów oraz samoistnego pęknięcia, dlatego ważne jest przeprowadzenie szybkiej i dokładnej oceny przed rozpoczęciem leczenia. Diagnostyka opiera się głównie na badaniach obrazowych.

Badanie ultrasonograficzne jest stosowane do oceny przedoperacyjnej guzów śledziony oraz chorób nowotworowych i nienowotworowych. Choroby nienowotworowe mogą obejmować skręt śledziony, uraz, skręt żołądka i śledziony lub schorzenia wątroby i dróg żółciowych. Ultrasonografia jest czuła na subtelne zmiany i nieprawidłowości w śledzionie, jednak jej możliwości oceny konkretnych chorób są ograniczone. Dokładność diagnostyki obrazowej znacznie wzrosła dzięki rozwojowi tomografii komputerowej (TK), która jest obecnie powszechnie stosowana w medycynie weterynaryjnej.

Długoterminowe rokowanie w przypadku guzów śledziony różni się w zależności od wyników histopatologicznych, które zazwyczaj są nieznane przed operacją. W niektórych przypadkach wskazane jest wykonanie cienkoigłowej biopsji aspiracyjnej (FNA) pod kontrolą USG lub biopsji wycinkowej, aby wykluczyć konieczność operacji.

Pies z guzem śledziony przed operacją

Jak wspomniano wcześniej, psy z patologią śledziony mogą nie wykazywać objawów chorobowych, a planowanie przedoperacyjne może się ograniczyć do oceny wyników badań laboratoryjnych:

• pełna morfologia krwi,
• rozmaz krwi w przypadku chorób z autoagresji,
• IMHA lub podejrzenia nowotworów mieloproliferacyjnych,
• profil biochemiczny surowicy,
• analiza moczu.

U pacjentów z krwawieniem do jamy otrzewnej i towarzyszącym wstrząsem hipowolemicznym niezbędne są bardziej rozszerzone badania i okres stabilizacji, w tym niejednokrotnie transfuzja produktów krwiopochodnych.

Rentgen klatki piersiowej u psa

Przed zabiegiem należy również wykonać zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej, aby wykluczyć nowotwory przerzutowe i inne choroby podstawowe. W praktyce autorów każdy pacjent kwalifikowany do zabiegu splenektomii ma wykonywane pełne badania echokardiograficzne z uwzględnieniem badania miejsc predysponowanych do przerzutów naczyniakomięsaka (prawego uszka serca, żył czczych).

Możliwe powikłania okołooperacyjne

Podczas planowania operacji śledziony konieczne jest dokładne zrozumienie specyfiki różnorodnych patologii śledziony w celu ograniczenia poważnych powikłań okołooperacyjnych. 

Pierwotne naczyniakomięsaki śledziony to bardzo agresywne nowotwory, które szybko się rozprzestrzeniają. Stanowią one najczęstszy rodzaj nowotworu diagnozowanego w śledzionie. W przypadku naczyniakomięsaka (HSA) częstym powikłaniem jest wystąpienie śród- i pozabiegowych zaburzeń rytmu oraz wysokie ryzyko przerzutów, które są stwierdzane u mniej więcej 80% pacjentów już na etapie zabiegu splenektomii.

Mastocytoma śledziony i degranulacja komórek okrągłych powodują wyrzut histaminy, którego efektem są reakcje ogólnoustrojowe, wstrząs anafilaktyczny oraz objawy żołądkowo-jelitowe, w tym owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego. Kliniczne objawy mastocytomy śledziony zazwyczaj obejmują wymioty, brak apetytu oraz osłabienie. 

Perforujące guzy śledziony mogą być przyczyną ostrej anemii, wynikającej z krwawienia do otrzewnej. Niekiedy wspomniana anemia może przybrać charakter przewlekły i postać nieregeneratywną, spowodowaną niedoborami żelaza. 

Skutkiem usunięcia śledziony może być trombocytoza, która może prowadzić m.in. do zakrzepicy żyły wrotnej. Jest to jednak jedno z rzadszych powikłań.

Technika operacyjna 

Zabiegi chirurgiczne na śledzionie mogą obejmować częściowe usunięcie narządu, co w praktyce zdarza się rzadko. Z reguły wykonuje się całkowitą splenektomię podczas laparotomii. Narząd jest wyciągany z jamy brzusznej, a następnie kolejno są podwiązywane naczynia go zaopatrujące. Śledzionę można bezpiecznie usunąć, stosując technikę z wykorzystaniem od trzech do czterech przewiązek. Wizualizację naczyń uzyskuje się przez uniesienie śledziony z jamy brzusznej.

Podczas próby uzewnętrznienia śledziony należy pamiętać, że jej biegun doczaszkowy jest połączony z krzywizną większą żołądka za pomocą od trzech do czterech krótkich naczyń – tętnic żołądkowych. Następnie lokalizuje się i podwiązuje tętnicę główną oraz żyłę śledzionową przed ich rozwidleniem. Ważne, aby zwrócić uwagę na lewy płat trzustki i upewnić się, że znajduje się on w bezpiecznej odległości od proponowanego miejsca podwiązania. Tętnica i żyła śledzionowa są zazwyczaj podwiązywane podwójnie, a w zależności od ich rozmiaru można zastosować technikę z podkłuciem, choć jest to rzadko stosowane przez autorów pracy. Na koniec pozostałe naczynia zaopatrujące biegun ogonowy śledziony podwiązuje się za pomocą jednej lub dwóch podwiązek.

W trakcie zabiegu należy pamiętać o kilku krytycznych punktach:

• przy podwiązaniu tętnicy i żyły śledzionowej należy określić lokalizację trzustki i nie utrudniać jej dopływu krwi. Szczególnie należy zwrócić uwagę na jej lewy płat; 
• należy podwójnie podwiązać wszystkie główne naczynia;
• należy dokładnie sprawdzić wszystkie podwiązane naczynia pod kątem oznak krwotoku przed zamknięciem powłok brzusznych.
   

Coraz częstszą praktyką jest wykorzystanie systemów np. typu ligasure do koagulacji naczyń zamiast stosowania przewiązek z materiału szewnego. 

Opieka pooperacyjna i możliwe powikłania 

Pacjenci weterynaryjni zazwyczaj szybko wracają do zdrowia po zabiegu. Niektórzy mogą jednak wymagać hospitalizacji lub dodatkowej opieki lekarskiej. Powikłania związane z patologią śledziony, takie jak tachyarytmie komorowe, mogą się pojawić po splenektomii i wymagać leczenia lekami przeciwarytmicznymi.

Zidentyfikowano pewne czynniki wpływające na powikłania i rokowanie po tym zabiegu. Psy z pękniętymi guzami śledziony są bardziej narażone na rozwój częstoskurczu komorowego po operacji. Ponadto psy ze złośliwymi zmianami śledziony zazwyczaj mają gorsze rokowanie niż te z łagodnymi chorobami. Wśród złośliwych guzów śledziony psy z pojedynczymi zmianami mają tendencję do lepszego rokowania w porównaniu z tymi z wieloma zmianami.

Podsumowanie

Splenektomia to często wykonywany zabieg ratujący życie w przypadku różnych schorzeń, takich jak urazy, nowotwory, choroby hematologiczne czy skręt narządu. Ważne, aby dokładnie poinformować opiekunów o przebiegu choroby oraz potencjalnych komplikacjach.
Podkreślenie znaczenia badania histopatologicznego guza po operacji jest kluczowe, ponieważ pozwala na dokładną diagnostykę i dalsze planowanie celowanego leczenia. Znajomość możliwych przyczyn oraz następnych kroków może pomóc w lepszym zrozumieniu potrzeb i wsparcia pacjenta. 

PIŚMIENNICTWO

1. Batschinski K., Nobre A., Vargas-Mendez E. et al. Canine visceral hemangiosarcoma treated with surgery alone or surgery and doxorubicin: 37 cases (2005–2014). Canadian Veterinary Journal 2018; 59 (9): 967–972.
2. Bellah J.R. Surgical stapling of the spleen, pancreas, liver, and urogenital tract. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1994; 24 (2): 375–394.
3. Bertal M., Norman Carmel E., Diana A. et al. Association between ultrasonographic appearance of splenic parenchyma and cytology in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 2018; 20 (1): 23–29.
4. Fleming J., Giuffrida M.A., Runge J.J. et al. Anatomic site and etiology of hemorrhage in small versus large dogs with spontaneous hemoperitoneum. Veterinary Surgery 2018; 47 (8): 1031–1038.
5. Kim S.M., Kim G.N., Jeong S.W. et al. Multiple splenic infarctions in a dog with immune-mediated hemolytic anemia: therapeutic implications. Iranian Journal of Veterinary Research 2020; 21 (1): 65–69.
6. Latifi M., Tuohy J.L., Coutermarsh-Ott S.L. et al. Clinical outcomes in dogs with localized splenic histiocytic sarcoma treated with splenectomy with or without adjuvant chemotherapy. Journal of Veterinary Internal Medicine 2020; 34 (6): 2645–2650.
7. Sirochman A.L., Milovancev M., Townsend K. et al. Influence of use of a bipolar vessel sealing device on short-term postoperative mortality after splenectomy: 203 dogs (2005–2018). Veterinary Surgery 2020; 49 (2): 291–303.
8. Yankin I., Nemanic S., Funes S. et al. Clinical relevance of splenic nodules or heterogeneous splenic parenchyma assessed by cytologic evaluation of fine-needle samples in 125 dogs (2011–2015). Journal of Veterinary Internal Medicine 2020; 34 (1): 125–131.