Konsultacja kardiologiczna psa
W marcu 2019 r. do przychodni trafił 11-letni owczarek środkowoazjatycki na konsultację kardiologiczną z powodu kaszlu z krwią. Pies w styczniu przeszedł operację skrętu żołądka, w czasie której usunięto śledzionę z dwoma guzkami (z dostarczonego opisu wynikało, że były to zmiany rozrostowe na śledzionie do różnicowania z nowotworem z komórek plazmatycznych). Wykonano badanie kliniczne, które jedynie w osłuchiwaniu wykazało ogniskowo w środkowo tylnym polu płucnym po lewej stronie zaostrzony szmer oskrzelowy. Badanie kardiologiczne wykluczyło problem odsercowy. Wielkość lewej i prawej komory były prawidłowe, grubości ściany wolnej lewej komory oraz przegrody międzykomorowej były bez zmian, stosownie do masy ciała, wielkość lewego przedsionka była prawidłowa, a funkcja skurczowa lewej komory zachowana. Zastawka mitralna była bez zmian i bez niedomykalności, widoczna była jedynie śladowa niedomykalność zastawki trójdzielnej – do monitorowania raz w roku. Przepływy przez aortę i tętnicę płucną były prawidłowe, a odległość płatka zastawki mitralnej od przegrody w normie.
W badaniu elektrokardiograficznym (EKG), towarzyszącym badaniu echo, nie stwierdzono nieprawidłowego rytmu serca oraz obecności dodatkowych pobudzeń (fot. 1).
Diagnostyka i leczenie zapalenia płuc u owczarka środkowoazjatyckiego na tle zachłyśnięcia
Z dostarczonego zdjęcia rentgenograficznego (RTG) wynikało, że problem leży w lewych płatach płucnych. Obraz RTG nie wskazywał na jednoznaczne rozpoznanie, więc wykonano dodatkowo przezklatkowe badanie ultrasonograficzne (USG) płuc.
W badaniu USG płuc w siódmej przestrzeni międzyżebrowej w linii przymostkowej lewej był widoczny obszar dużej konsolidacji płuc (do 7 cm głębokości) z bronchogramem powietrznym dynamicznym przechodzącym miejscami w statyczny z widocznymi pułapkami powietrznymi. Obszar konsolidacji był otoczony obszarem zlewających się zespołów śródmiąższowo-pęcherzykowych i pęcherzykowych. Obraz USG wskazywał na zapalenie płuc, najprawdopodobniej na tle zachłyśnięcia (fot. 2). Została wskazana antybiotykoterapia o szerokim spektrum (bakterie G-dodatnie, G-ujemne i beztlenowce) przez minimum 4–6 tygodni. Poproszono o wykonanie kontrolnego RTG klatki piersiowej po 3–4 tygodniach leczenia. Pacjent otrzymał metronidazol i enrofloksacynę i po 19 dniach pojawił się na kontrolę z nieustającym kaszlem i odkrztuszeniem.
Wykonano ponownie badanie klinicznie, w którym stwierdzono brak trzeszczeń nad polami płucnymi, ogniskowo lewostronnie zaostrzony szmer oskrzelowy w dolnych polach płucnych. Wykonano kontrolne badanie USG płuc, w którym stwierdzono w siódmej przestrzeni międzyżebrowej lewostronnie w linii przymostkowej widoczny opisywany wcześniej obszar konsolidacji, o wyraźnie mniejszym zakresie, częściowo ukryty pod żebrem, bez widocznego bronchogramu powietrznego. Obraz wskazywał na proces gojenia z możliwym częściowym zwątrobieniem płuca (fot. 3). Antybiotykoterapia została utrzymana, a dodatkowo dodano syrop Pectodrill 2 razy dziennie po 5 ml przez 7 dni. Zalecono kontrolne badanie RTG za ok. 2 tygodnie i utrzymano antybiotykoterapię przez kolejne 4 tygodnie.
Diagnoza nowotworu płuc u psa po nieefektywnym leczeniu zapalenia płuc
Po 4 tygodniach pacjent wrócił z objawami odkrztuszania z domieszką świeżej krwi. Wcześniejsze leczenie nie przynosiło poprawy, mimo że psu cały czas podawano antybiotyki. W czasie wizyty stwierdzono kaszel wilgotny, produktywny, z domieszką świeżej krwi. Wykonano przezklatkowe badanie USG płuc. Objaw ślizgania był widoczny na całej powierzchni płuc. W tylnym płacie lewego płuca był widoczny obszar niedodmy z bronchogramem powietrznym wraz z dużą konsolidacją płata płucnego o wymiarach ok. 7 × 8 cm, z widocznymi cechami krwawienia do pęcherzyków płucnych. Wokół zmiany konsolidacyjnej, wewnątrz tego obszaru, widoczna była hiperechogenna zmiana kulista o wymiarach ok. 3 × 2 cm (dokonano prawdopodobnego rozpoznania, że jest to guz nowotworowy zamykający światło oskrzela, co prowadzi do niedodmy i cech zapalenia płuc, początkowo mylnie rozpoznanych jako zachłystowe zapalenie płuc) (fot. 4). Ze względu na brak wskazań do przedłużania antybiotykoterapii skierowano pacjenta na tomografię komputerową klatki piersiowej przed ewentualnym zabiegiem chirurgicznym.
Wykonano tomografię komputerową przed i po podaniu jodowego środka kontrastowego. Na obrazach przedkontrastowych widoczna była duża, dość dobrze widoczna masa tłumienia tkanek miękkich o średnicy 10–2 cm w środkowej części lewego tylnego płata płuca. Masa była rozszerzalna, co powodowało zniekształcenie i przemieszczenie sąsiednich oskrzeli. Tkanka płuca lewego tylnego i lewego przedniego była częściowo zapadnięta. Brak zmian w innych płatach płuc. Węzły chłonne tchawiczo-oskrzelowe i śródpiersiowe nie były powiększone. Brak nieprawidłowości dotyczących opłucnej.
Na zdjęciach pokontrastowych widać było łagodne wzmocnienie poprzednio opisanej masy płucnej. Tomografia potwierdziła zmianę o charakterze pierwotnego nowotworu płuc w lewym tylnym płacie płucnym powodującą niedodmę tego płuca z możliwością krwawienia do oskrzelików (fot. 5 i 6).
Opis zabiegu
Pacjent został przyjęty na zabieg. Przedzabiegowo wykonano przeglądowe echo serca w celu zaplanowania, w której przestrzeni międzyżebrowej dokonać dojścia do płuca. Ze względu na spore rozmiary zmiany rozważano, czy lepiej mieć lepszy wgląd w okolicę guza, czy lepiej mieć dostęp do podstawy płata, który planowano usunąć. Wykonano standardową lewostronną torakotomię międzyżebrową w szóstej przestrzeni międzyżebrowej. Podano premedykację i.v. metadon 0,3 mg/kg z deksmedetomidyną 1 mcg/kg. Indukcję znieczulenia uzyskano po podaniu midanium 0,2 mg/kg/propofol/ketamina 0,5 mg/kg. Intubację oraz podtrzymanie snu uzyskano znieczuleniem wziewnym przy zastosowaniu izofluranu. Podczas zabiegu analgezja była kontrolowana przy użyciu fentanylu CRI i bupiwakainy podanej międzyżebrowo. Płynoterapia zastosowana podczas zabiegu obejmowała płyn Ringera z mleczanami.
Psa ułożono w pozycji prawobocznej z podłożonymi specjalnie przygotowanymi wałkami pod prawą stronę klatki piersiowej. Wałki podłożono na wysokości szóstej prawej przestrzeni międzyżebrowej. Działanie to pozwala na miejscowe uniesienie klatki piersiowej w miejscu przeprowadzania torakotomii. Umożliwia też przybliżenie płata płuca do linii cięcia i znacznie ułatwia pracę chirurgowi. Skórę ogolono i przygotowano według zasad aseptyki od mostka do kręgosłupa, od pierwszej do dwunastej przestrzeni międzyżebrowej. Wykonano cięcie skóry, tkanki podskórnej i mięśni skórnych klatki piersiowej. Następnie poprowadzono cięcie przez mięsień najszerszy grzbietu. Dalej wsunięto rękę w kierunku dogłowowym pod mięśnie i wybrano odpowiednią przestrzeń międzyżebrową, licząc od przodu. Żebra, które leżą przednio od zaplanowanego cięcia, łatwiej jest przesunąć, dlatego w przypadku możliwości wyboru dwóch przestrzeni leżących obok siebie, zawsze poleca się wybranie przestrzeni bardziej doogonowej. Następnie przecięto mięsień piersiowy, mięsień pochyły, mięsień zębaty dobrzuszny, mięsień piersiowy zewnętrzny i wewnętrzny na wysokości szóstej przestrzeni międzyżebrowej lewej. Wszelkie krwawienia były na bieżąco koagulowane przy użyciu diatermii bipolarnej.
Otwarcie klatki piersiowej psa
Poinformowano anestezjologa o zamiarze otwarcia klatki piersiowej. Cięcie wykonano dokładnie pośrodku przestrzeni międzyżebrowej, aby nie uszkodzić wiązki naczyniowo-nerwowej, idącej po tylnym brzegu każdego żebra. Po otwarciu klatki piersiowej i zapadnięciu się płata płuca wprowadzono tępo zakończone nożyki i przedłużono cięcie do czasu uzyskania odpowiednio dużego dostępu. Przy cięciu dobrzusznym należy uważać na naczynie biegnące prostopadle do przebiegu żeber w dobrzusznym biegunie rany. Można poprosić asystenta, aby patrząc ze swojej strony, informował, gdzie jest owo naczynie, albo poprosić go o wykonanie cięcia dobrzusznego, gdyż tnąc od strony asystenta, ma się lepszy wgląd w tę okolicę. Dwoma zwilżonymi gazikami obłożono brzegi cięcia i założono rozwieracz Finochetto. Początkowo nie było widać żadnej zmiany na płacie, który miał być objęty chorobą (fot. 7).
Następnie zlokalizowano duży guz w środkowej części płuca, widoczny po obróceniu płuca i rewizji od strony sercowej (fot. 8).
Krwawienie z guza
Guz zajmował większą część lewego tylnego płata płuca. Rozpoczęto powolną procedurę preparacji tkanek w okolicy podstawy płata. W czasie manipulacji płucem anestezjolog informował o znacznym obniżeniu poziomu saturacji. W pewnym momencie w rurce intubacyjnej pojawiła się krwista wydzielina. Kilkukrotnie w czasie zabiegu zespół operacyjny zmuszony był odłączyć pacjenta od aparatu do narkozy wziewnej, by ssakiem odessać krew. Przyczyną tej sytuacji było krwawienie z guza do oskrzelików i oskrzeli. Krew spływała do rozwidlenia oskrzeli i częściowo grawitacyjnie do prawych płatów płucnych, uniemożliwiając im prawidłową pracę, a częściowo wpływała do rurki intubacyjnej.
W przypadku takich pacjentów bardzo pomocna jest technika intubacji jednooskrzelowej, co zabezpiecza przed podobną sytuacją. Dodatkowo taka intubacja poprawia jakość pracy chirurga ze względu na brak ruchów płuc po operowanej stronie. Stosowano naprzemiennie koagulację bipolarną i cięcie. Dostęp do tej okolicy nie jest prosty, a wszelkie działania muszą być prowadzone bardzo ostrożne ze względu na przebieg ważnych naczyń i nerwów w tej okolicy. W momencie gdy udało się odpreparować struktury i uzyskać dostęp do naczyń i oskrzela, podwiązano struktury dochodzące do usuwanego płata płuca. Do podwiązania wykorzystano nić monofilametową monosorb 0. Struktury podwiązano przy użyciu pętli Millera, założonej na płacie płuca i sprowadzonej przy użyciu długich narzędzi w okolicę podstawy. Węzeł zaciśnięto i odjęto zmienione płuco. Po usunięciu płuca sprawdzono szczelność, wykonując próbę wodną. Brak objawów nieszczelności i krwawień (fot. 9).
Zrewidowano płat przedni płuca lewego, miejscowo płaty nie chciały wypełniać się prawidłowo powietrzem i miały bardziej zbitą strukturę. Nie było możliwości wyczucia żadnych zmian ogniskowych w tych płatach, ale rokowanie pozostawało niepewne (fot. 10).
Zakończenie operacji wycięcia guza u psa
Ułożono płuca w prawidłowej pozycji i podjęto procedurę zamykania klatki piersiowej. Znieczulono gałęzie nerwów żebrowych w okolicy kręgosłupa (w linii cięcia oraz dodatkowo dwie przestrzenie do przodu i dwie do tyłu) za pomocą bupiwakainy. Założono 10 szwów typu zetki z nici monofilamtowej wchłanialnej wokół przylegających do linii cięcia żeber. Szwy zawiązywano naprzemiennie, prosząc asystenta, aby skrzyżował szwy idące poniżej i powyżej szwu, który chce się zawiązać. W przypadku wiązania tych szwów stosowano węzeł ześlizgowy, który pomaga uzyskać odpowiednie przyleganie brzegów rany. Przed ostatnim zawiązaniem szwu wprowadzono dren i usunięto powietrze z jamy opłucnej. Nie należy rozprężać zbyt energicznie płuc, które były zapadnięte w czasie zabiegu, dlatego zespół operacyjny usuwał powietrze za pomocą drenu. Z powodu braku krwawień i faktu, że udało się przywrócić podciśnienie w jamie opłucnej, nie zakładano drenu na stałe. Wszystkie przecięte mięśnie zostały zszyte szwem przerywanym pgla 0. Tkanka podskórna została zszyta szwem ciągłym pgla 2-0. Skóra została zaszyta szwem kosmetycznym nylon 2-0 (fot. 11). Po zabiegu założono psu opatrunek na całą klatkę piersiową. Opatrunek był ściśle przylegający, co minimalizuje ryzyko rozejścia się rany przez nadmierną pracę klatki piersiowej. Jest to szczególnie ważne w przypadku pacjenta, którego waga osiąga ok. 80 kg, a praca klatki piersiowej jest bardzo silna.
Podsumowanie operacji wycięcia guza u psa
Wykonany zabieg nie był prosty zarówno pod względem chirurgicznym, jak i anestezjologicznym. Podczas zabiegu saturacja utrzymywała się na poziomie 50–70%, tętno było w granicach 100–120/min, oddechy spontaniczny 30–35/min, BP SAP – 75–90 mm Hg, EtCO2 – 35–40 mm Hg. Podczas zabiegu oddech spontaniczny, a po otwarciu klatki piersiowej oddech wspomagany utrzymywany był na poziomie 10 razy/min. Oddech wspomagany był kontynuowany do czasu całkowitego zamknięcia klatki piersiowej. Oddech spontaniczny powrócił ok. 1 minutę po zamknięciu klatki piersiowej. Po skończonym zabiegu podano metacam, synergal, buprenorfinę, a także bolus ketamina/midazolam. Została zalecona antybiotykoterapia – do kontynuacji przez 7 kolejnych dni. Analgezja pooperacyjna obejmowała metacam do kontynuacji przez 2 kolejne dni oraz bunondol co 8–12 godzin.
Stan psa po operacji
W nocy stan pacjenta był dobry. Pies był świadomy, reagujący na bodźce. Cały czas przebywał w pozycji leżącej. Początkowo liczba oddechów była przyspieszona, potem oddech uspokoił się. Osłuchowo miał wzmożone szmery oskrzelowe. Błony śluzowe były różowe, wilgotne, CRT < 2 sek. Temperatura była w normie. W przeglądowym badaniu USG płuc po zabiegu brak niepokojących zmian. Pacjent otrzymał wszystkie leki zlecone przez anestezjologa i ok. 12:30 w ciągu dnia zjadł normalnie posiłek. Wysłano na histopatologię dwa fragmenty płuca ze zmianą. Pacjent wrócił do domu oddalonego o 150 km od lecznicy. Przez resztę czasu lekarze byli w stałym kontakcie zarówno z właścicielami, jak i lekarzami z lecznicy prowadzącej teraz pacjenta.
Komplikacje po operacji u psa - wycięcie guza płuca
Dwa dni po zabiegu stan psa pogorszył się – znów pojawiło się krwioplucie, a dodatkowo pojawiły się problemy z dusznością. Wykonano RTG klatki piersiowej w trzech projekcjach, które wskazywało na zbieranie się płynu i powietrza w klatce piersiowej (fot. 12). Przeprowadzono rewizję rany i zauważono niewielkie miejsce rozejścia się rany, które mogło spowodować nieszczelności i utratę podciśnienia w klatce piersiowej. Wykonano punkcję klatki piersiowej, odessano płyn i powietrze z jamy klatki piersiowej. Podszyto miejsce rozejścia się rany i ponownie założono opatrunek.
Niestety, w przypadku odmy przyczyną jest nieszczelność w przestrzeni międzyżebrowej, w której była prowadzona torakotomia. W takim wypadku należy ponownie zamknąć klatkę piersiową lub za pomocą opatrunku ograniczającego pracę żeber zabezpieczyć miejsce przepływu powietrza. W przypadku tak dużego psa praca mięśni oddechowych i ciągła praca klatki piersiowej często uniemożliwiają wygojenie pod opatrunkiem. Następnego dnia problem znów powrócił, więc zdecydowano się pobrać przez punkcję płyn do badania bakteriologicznego i założyć dren, aby móc na bieżąco ściągać odmę i nadzorować ilość wyciekającego płynu.
Wynik wysłanego płynu wskazywał na dużą liczbę erytrocytów i bakterii, a więc stan zapalny. Bakteria, którą udało się wyhodować, należała do grupy Staphylococcus intermedius z dużym podejrzeniem, że jest to grupa metycilonooprna. Na większość dostępnych na rynku antybiotyków bakteria była oporna. Pacjent otrzymywał w lecznicy cały szereg antybiotyków, tj. amoksycylinę z kwasem klawulanowym, enrofloksacynę, metronidazol, furazydynę.
Dodatkowo wykonano badanie morfologiczne krwi, które wskazywało na znaczną utratę krwi. Liczba czerwonych krwinek wynosiła 2,45 M/ul (norma 5,5–8,8), a hematokryt 18,3% (norma 37–55). Zdecydowano podać przez 2 kolejne dni koncentrat czerwonokrwinkowy ubogoleukocytarny. Stan psa był stabilny, pies sam chodził, jadł i pił. Temperatura oscylowała w granicach 39°C. Płyn cały czas się zbierał i ściągano ok. 500 ml/24 godziny. W przypadku drenu należy pamiętać, że sama jego obecność wpływa drażniąco i powoduje zbieranie się płynu. Normy płynu produkowanego przez organizm ze względu na dren wahają się od 1–4,4 ml na kilogram masy ciała. Zatem u opisywanego pacjenta wartości w granicy 300–400 ml płynu dziennie były całkowicie fizjologiczne. Z doświadczenia autora wynika, że rzadko kiedy udaje się dojść do książkowej wartości produkcji płynu, więc usuwa się zazwyczaj dren po 2–4 dniach od założenia, kiedy widać, że ilość produkowanego płynu spada.
Wynik badania histopatologicznego u psa
W tym czasie otrzymano też wynik badania histopatologicznego, które prezentowało się w następujący sposób. Podobna morfologia w obu dostarczonych próbkach tkanki. Próbki są złożone z miąższu płuc, zatartego przez opisaną zmianę nowotworową. Nowotworowe komórki nabłonkowe są ułożone w brodawkowate struktury na małych, włóknisto-naczyniowych łodygach. Liczne zlewające się obszary degeneracji i martwicy. Wieloogniskowo naciekający wzrost. W kilku ogniskach naciekający wzrost do struktur naczyniowych. Komórki nabłonkowe są ułożone w jednej lub wielu warstwach, często tworząc wystające skupiska. Nowotworowe komórki nabłonkowe są wysokie walcowate lub wieloboczne ze zwykle umiarkowaną ilością cytoplazmy oraz jednym owalnym, pęcherzykowatym jądrem w wyraźnym jąderkiem. Umiarkowana anizocytoza i znaczna anizokarioza, 9 mitoz//10 pól widzenia (powiększenie 400×). W otaczającym miąższu pęcherzykowe przestrzenie wypełnione dużą ilością piankowatych makrofagów. Ogniskowe zakrzepy z komórek guza wewnątrz naczyń krwionośnych.
Badanie histopatologiczne wykazało guz z nabłonka oskrzelikowo-pęcherzykowego z wyraźnymi oznakami złośliwości.
Nowotwory płuc u psów
Pierwotne nowotwory płuc występują rzadko i stanowią zaledwie 1% wszystkich rozpoznanych nowotworów. W 80% przypadków ma się do czynienia z rakiem oskrzelikowo-pecherzykowym, dokładnie tak jak u opisywanego pacjenta. Średnia wieku pacjentów chorujących to 10,5 roku. Sposobem leczenia jest wycięcie zajętych płatów płuc. Niestety, radio- i chemioterapia nie mają większego zastosowania w weterynarii. Niektóre doniesienia sugerują zastosowanie chemioterapii wielolekowej, ogólnoustrojowej, jak i wlewy cytostatyków do jamy opłucnej.
Raki płuc mogą szerzyć się przez ciągłość tkanek oraz dawać przerzuty drogą naczyń chłonnych do innych okolic płuc i okolicznych węzłów chłonnych. Co więcej, opisuje się przerzuty drogą transcelomiczną do jamy klatki piersiowej i dróg oddechowych. W przypadku tak dużego guza i rozpoznania histopatologicznego rokowanie dla pacjenta było złe.
Ze względu na ciągłe zbieranie się płynu zaproponowano lekarzom z lecznicy, która prowadziła teraz pacjenta po zabiegu, aby odesłać ponownie psa do nas na rewizję tego, co dzieje się w klatce piersiowej. Lecznica nie zdecydowała się odesłać pacjenta i dalsze losy psa nie są znane. Rokowanie niestety nie było dobre, a liczba rzeczy dziejących się przed, w czasie i po zabiegu sugeruje najgorszy scenariusz.
Podsumowanie
W artykule starano się pokazać, że w weterynarii, mimo zachowania najwyższych standardów leczenia, nie zawsze wszystko się udaje. Autor bardzo ceni sobie rozmowy z prof. Markiem Galantym, który dzieli się nie tylko sukcesami, ale opowiada także o porażkach. Nie jest to dla nas, chirurgów, przyjemne, ale jest nieodzowną częścią naszej pracy. Ważne jest, aby każda taka sytuacja uczyła czegoś nowego i pozwalała wyciągać wnioski na przyszłość. Pacjent ten był dla całego naszego zespołu bardzo trudnym przypadkiem, począwszy od diagnostyki, która cały czas była utrudniona przez procesy dziejące się w płucach. Przez istniejące zapalenie i płyn nie byliśmy w stanie od razu rozpoznać zmiany nowotworowej, która była w płucu. Dopiero po ustąpieniu stanu zapalnego i odesłaniu pacjenta na tomografię komputerową udało się potwierdzić najgorsze rozpoznanie. W czasie zabiegu chirurgicznego mieliśmy mnóstwo problemów z podwiązaniem naczyń, preparowaniem w tak niebezpiecznej okolicy i wielkością pacjenta. Powiększone płuco z guzem ledwo zmieściło się przez torakotomię. Dodatkowo problemy anestezjologiczne spowodowały, że zabieg trwał dłużej, a życie pacjenta było zagrożone. Wszystko, co działo się po zabiegu, jest tylko relacją otrzymaną od lekarzy i właścicieli z lecznicy, w której pies był. Niestety, także w czasie pooperacyjnym problemów było bardzo dużo. Cała historia nie zakończyła się szczęśliwie, ale bardzo wiele nas nauczyła.
Dziękuję za pomoc przy diagnostyce, anestezjologii i leczeniu całemu zespołowi Vetcardii. Dziękuję za udostępnienie części filmów i zdjęć lek. wet. Michałowi Gajewskiemu i lek. wet. Katarzynie Koprowskiej.
