Terapia manualna w fizjoterapii weterynaryjnej. Ręce, które leczą

Rozwój fizjoterapii weterynaryjnej to nie tylko zabiegi fizykalne, takie jak laser, magnetoterapia czy ultradźwięki terapeutyczne, ale również terapia manuala i masaż. Leczniczy dotyk jest zanany i wykorzystywany od wieków, np. odruchowo po uderzeniu próbuje się rozmasować obolałe miejsce. Terapia manualna może być tłumaczona jako leczenie poprzez ręce (manualis – ręczne). Jest działem fizjoterapii medycznej zajmującym się leczeniem zaburzeń narządu ruchu. Definicja opracowana przez Międzynarodową Federację Ortopedycznych Terapeutów Manualnych (International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists – IFOMPT) mówi, że terapia manualna to „wyspecjalizowany obszar fizjoterapii poświęcony postępowaniu w chorobach nerwowo-mięśniowo-szkieletowych, oparty na wnioskowaniu klinicznym i stosowaniu wysoce swoistych metod leczenia, w tym technik manualnych i ćwiczeń leczniczych” [8].

Różnorodne metody terpaii manualnych w medycynie człowieka znalazły miejsce i stosowane są w wielu schorzeniach. Terapia manualna obejmuje różne rodzaje zabiegów i procedur leczniczych, mających na celu bezpośrednie lub pośrednie usunięcie rozpoznanych zaburzeń, a także ustąpienie lub też złagodzenie związanych z nimi objawów. W latach 50. XX w. nastąpił rozwój wielu techniki fizjoterapeutycznych oraz koncepcji terapii manualnych Maitlanda, Parisa, Kaltenborna i innych. Koncepcje stworzone dla medycyny człowieka i opracowane na podstwie anatomii człowieka różnią się założeniami i technikami manulanymi, jednak wiele z nich może zostać zaadaptowane do fizjoterapii zwierząt [8]. W większości przypadków zwierzęta chętnie poddają się zabiegom, a nawet pacjenci, którzy początkowo nieufnie podchodzą do terapii i terapeuty, przekonują się i chętnie się jej poddają [7]. 

Często stosowaną techniką terapii manualnej w medycynie weterynaryjnej są mobilizacje i manipulacje stawów oraz kręgosłupa [8]. Klasyfikacja i koncepcja Maitlanda znalazła swoje miejsce w fizjoterapii zwierząt. Najważniejszym jej założeniem jest rozwiązanie problemu czynnościowego przede wszystkim poprzez działanie przeciwbólowe, przywrócenie prawidłowej ruchomości w stawie oraz prawidłowego napięcia mięśniowego [10].

Istotą nie jest tu przyczyna problemu, ale obserwacja objawów i dobór odpowiedniej techniki terapeutycznej. W wielu przypadkach takie podejście znajduje uzasadnienie w przypadku zwierząt, gdzie lekarz nie jest w stanie dotrzeć do genezy problemu, a głównym zadaniem terapeuty jest przyniesienie ulgi i łagodzenie przykrych objawów występujących u pacjenta. Koncepcja Maitlanda sprawdza się w weterynarii ze względu na indywidulane podejście do potrzeb pacjenta. W fizjoterapii weterynaryjnej przede wszystkim zastosowanie znalazły mobilizacje stawowe, jednak koncepcja Maitlanda to także techniki neurodynamiczne, ćwiczenia stabilizacyjne, rozciąganie mięśni [10, 7].

Maitland opisał cztery stopnie mobilizacji stawowych oraz manipulacje stawowe jako piąty stopień [6]. Mobilizacja stawowa to łagodne, nieimpulsywne powtarzające się ruchy stawów w jego biernym zakresie ruchu wraz ze stopniowym wzrastaniem amplitudy ruchu. Manipulacja jest procedurą, która wymaga ukierunkowanego impulsu poruszającego staw poza fizjologiczny zakres ruchu, jednak nie przekracza anatomicznej granicy. Manipulacja stawowa wykorzystuje dużą prędkość i małą amplitudę ruchu [6]. 

W przypadku mobilizacji oraz manipulacji stawowych i tkankowych istnieje szereg badań klinicznych w fizjoterapii ludzi, które dowiodły ich wysokiej skuteczności. Efektywność terapii odzwierciedlała się przede wszystkim w działaniu przeciwbólowym lub usprawnieniu okolicy poddawanej terapii [Ebrall 1992; 3]. Niestety, nie dysponujemy jeszcze wieloma badaniami na zwierzętach, jednak obserwacje kliniczne i analogiczne procesy zachodzące w organizmie zwierząt pozwalają na wdrażanie tych koncepcji do fizjoterapii weterynaryjnej. Terapia według koncepcji Maitlanda zakłada komunikację z pacjentem, w przypadku pacjenta weterynaryjnego – także i z jego opiekunem. Terapeuta powinien dobrze „czytać” zwierzę oraz reagować na informacje uzyskane od właściciela. Dobrze jest przed rozpoczęciem terapii poinformować właściciela, jakie sygnały dyskomfortu może prezentować zwierzę. 

Oceniając ruch w stawie, trzeba opierać się na prawidłowej fizjologii w danym stawie oraz tzw. ruchach pomocniczych. Ruch fizjologiczny w stawie można opisać według płaszczyzn ruchu, takich jak: zgięcie, wyprost, odwodzenie i rotacja. Są to płaszczyzny, w których ruch może zostać wykonany aktywnie przez pacjenta. W każdym zdrowym stawie terapeuta może wykonać pasywnie tzw. ruchy dodatkowe: ślizgowy, rolujący czy też kołyszący oraz obrotowy. Są one warunkiem klasyfikacji stawu jako zdrowego.

Stawy maziowe mają względem siebie relację wypukła–wklęsła; ruch aktywny w stawie jest połączeniem poślizgu i toczenia. Wyraźnym przykładem jest staw biodrowy: panewka stawu biodrowego (część wklęsła) i głowa kości udowej (część wypukła). Stawy, które na pierwszy rzut oka nie mają aż tak dobrze zaznaczonej budowy wypukło-wklęsłej też charakteryzują się taką strukturą, np. staw kolanowy – wypukłe kłykcie kości udowej i lekko wklęsła powierzchnia piszczeli. Toczenie odbywa się pomiędzy dwiema powierzchniami stawowymi, wklęsłą i wypukłą, zgodnie z kierunkiem ruchu kości. Ślizg zachodzi wtedy, kiedy punkt jednej powierzchni przemieszcza się pod drugą i jest z nią w stałym kontakcie.

Kierunek ruchu ślizgowego zależy od kształtu powierzchni. W przypadku gdy poruszającym się elementem jest powierzchnia wypukła, ruch odbywa się w przeciwnym kierunku do ruchu kości, a sama płaszczyzna ruchu jest równoległa do powierzchni wklęsłej. Kiedy w ruchu jest płaszczyzna wklęsła, ruch ślizgowy i ruch kości mają ten sam kierunek, płaszczyzna ruchu jest zgodna z kątowaniem kości. Osteokinematyka określa ruch, jaki jest możliwy w przestrzeni i w określonych płaszczyznach.

Wyróżnia się trzy płaszczyzny ruchu: strzałkową, czołową i poprzeczną. Artrokinematyka określa ruchy, jakie są możliwe w stawie. Ruchy, jakie można „wyczuć”, to ruchy możliwe pomiędzy powierzchniami stawowymi poszczególnych stawów [11]. Przykładem mogą być staw ramienny i staw nadgarstkowy. W czasie zginania stawu ramiennego (faza przenoszenia w chodzie) wypukła część nasady bliższej kości ramiennej w stosunku do wklęsłej panewki łopatki toczy się i przesuwa. Wklęsła części powierzchni stawowej porusza się w tym samym kierunku co trzon kości.

W przypadku nadgarstka nasada dalsza kości promieniowej jest wklęsła, toczy się i ślizga po wypukłej powierzchni bliższego rzędu kości nadgarstka. Fizjoterapeuci stosujący terapię manualną zobowiązani są do precyzyjnej znajomości anatomii i fizjologii poszczególnych stawów, tak aby ruchy wykonywane były fizjologicznie. W przypadku biernego poruszania stawem należy imitować ruch aktywny. 

Podczas badania i oceny pacjenta sprawdza się zakres ruchu w danym stawie i próbuje określić przyczynę blokady lub zmniejszonej ruchomości stawu lub okolicy [5]. 
Przydatne jest także pojęcie „ruchomość w stawie”. Ruchomość stawów określa się jako prawidłową, zwiększoną – nadmierną (hipermobilność) lub zmniejszaną (hipomobilność).

W badaniu należy uwzględnić odczucie oporu krańcowego (end feel). Jest to wrażenie, jakie ma fizjoterapeuta od rozpoczęcia ruchu w stawie do jego zatrzymania. 
To odczucie, jakie występuje, kiedy przemieści się kończynę w stawie do końca ruchu. Wyróżnia się podstawowe 
fizjologiczne rodzaje odczucia oporu krańcowego: twarde, sprężyste i miękkie. Mogą one być fizjologiczne – charakterystyczne dla danego stawu – patologiczne. Patologiczne są wówczas, gdy różnią się jakościowo (są inne) niż standardowo występujące w danym stawie.

Twardy opór krańcowy fizjologicznie występuje przy wyproście stawu łokciowego. Odczucie to wywołuje kontakt struktur kostnych. Sprężysty opór końcowy – ruch ograniczają sprężyste struktury łącznotkankowe – więzadła, torebka stawowa lub sprężystość mięśniowa. U zwierząt przykładem takiego fizjologicznego oporu krańcowego są wyprost palca lub rotacja zewnętrza w stawie ramiennym. Miękkie odczucie oporu krańcowego występuje poprzez zbliżanie do siebie tkanek miękkich, dalszy ruch w stawie jest ograniczony poprzez uścisk (opór) wywołany zbliżeniem do siebie sąsiadujących tkanek miękkich, np. zgięcie stawu kolanowego, zgięcie w stawie łokciowym. Patologiczny opór krańcowy może pojawić się nie tylko w skrajnym, ale w dowolnym położeniu stawu, kiedy pacjent nie może wykonać ruchu w pełnym zakresie [3]. 

Nieprawidłowy opór krańcowy występuje także, gdy odczuwany jest zbyt późno lub zbyt wcześnie, w innym miejscu niż powinien być wyczuwalny. Kiedy w czasie wykonywania ruchu w danym stawie bez wyraźnego oporu mechanicznego występuje reakcja bólowa, mówi się o pustym odczuciu oporu krańcowego, który jest zawsze patologiczny. Opór nieelastyczny, twardy i pusty są przeciwwskazaniem do stosowania technik mobilizacyjnych. Typowo patologiczne opory krańcowe to opór spastyczny, torebkowy, pusty.

Spastyczny opór krańcowy można wyodrębnić jako wczesny i późny. To odczucie zbyt wczesnego skurcz mięśni, wyczuwa się ostry, nagły skurcz mięśni, z towarzyszącym bólem. Skurcz taki ma funkcję ochronną i związany jest najczęściej ze stanem zapalnym. Do wczesnego, czy też przedwczesnego skurczu mięśni dochodzi niemal natychmiast przy rozpoczęciu ruchu, wyczuwa się nagłą blokadę ruchu. 

Opóźniony spastyczny opór krańcowy to spóźniony skurcz mięśni, najczęściej związany z niestabilnością stawu. Opór ruchu występuję blisko zakończenia ruchu. Przyjmuje się, że w obu przypadkach skurcze mięśni mają cel ochronny. 

Torebkowy opór krańcowy – podobny do fizjologicznego oporu krańcowego, jednak występuje znacznie wcześniej. Opór następuje gwałtownie po płynnym ruchu, nagle, zwykle w stanach przewlekłych. Torebkowy miękki opór krańcowy – w przypadku zapalenia błony maziowej oraz przy obrzęku tkanek miękkich. Często w stanach ostrych. Na początku i końcu ruchu wyczuwalne miękkie odczucie. Pusty opór krańcowy to nagła bolesność przed fizjologicznym końcem ruchu, nie ma odczucia mechanicznej blokady. Sprężynujący opór krańcowy – występuje efekt odbicia, sprężynowania na końcu zakresu ruchu. Efekt odbicia często oznacza problemy wewnątrzstawowe, charakterystyczny dla stawów z łąkotką. Obserwowany w przypadku uszkodzenia łąkotki stawu kolanowego. Twarde (kostne) odczucie oporu krańcowego jest patologiczne, kiedy jest wyczuwalne przed osiągnięciem fizjologicznego zakresu ruchomości [11].

Badanie i ocena pacjenta powinna uwzględniać zmniejszenie ruchomości w stawie zarówno pod kątem anatomicznym, jak i czynnościowym. Istotne jest, czy ograniczenie zakresu ruchu nie jest wynikiem bolesności (puste odczucie oporu krańcowego) [11]. Klasyfikacja mobilizacji i manipulacji według koncepcji Maitlanda obejmuje pięciostopniową skalę – pierwsze cztery stopnie to mobilizacje, stopień piąty określany jest już jako manipulacja [6, 10].

Stopień I to szybkie ruchy ok. 3–4 ruchy na sekundę (oscylacje) o niewielkiej amplitudzie. W czasie ruchu pacjent nie powinien czuć bólu, praca odbywa się w kierunku przeciwnym do tego, który sprawia ból, nie dochodzi do końca zakresu ruchu w stawie. W przypadku gdy mobilizacja stawowa sprawia ból w pozycji wyprostowanej stawu, można wykonać ją w zgięciu. 

Stopień II mobilizacji to ruch o większej amplitudzie, 3–4 ruchy (oscylacji, wahnięć) na sekundę. Pacjent nie powinien odczuwać bólu, także w tym przypadku ruch najlepiej jest wykonywać w kierunku bólu oraz unikać dochodzenia do końca ruchu.

Stopień III to ruchy o dużej amplitudzie dochodzące do końca fizjologicznego ruchu w stawie, 3–4 ruchy na sekundę. Zabieg może powodować dyskomfort u pacjenta. 

Stopień IV to mały ruch amplitudowy wykonywany do momentu oporu, na granicy fizjologicznej możliwości stawu. 

Stopień V to już w zasadzie manipulacja – szybki i energiczny ciąg ruchów o niskiej amplitudzie. 

Mobilizacje można – podobnie jak ruchy w stawie – określić jako fizjologiczne i dodatkowe. Fizjologiczne są wtedy, gdy ruch wykonywany jest według wzorca, który powstaje w wyniku skurczu mięśni. Wzorcem dla dodatkowych mobilizacji są bierne dodatkowe ruchy w stawie, które może wykonać terapeuta. Wykonuje się je w pozycji otwartej stawu [6]. 

Dobór stopnia mobilizacji zależy od stanu pacjenta. W przypadkach gdy ograniczenie ruchomości w stawie wynika z bólu, a celem terapii jest przede wszystkim działanie przeciwbólowe, wybiera się mobilizacje stopnia I i II. Po ok. 30-sekundowej pracy manualnej w bezbolesnym zakresie należy ponownie ocenić, czy nastąpiła poprawa. Jeżeli mobilizacje fizjologiczne są bolesne, można spróbować wykonać mobilizacje dodatkowe, także w stopniu I lub II. W takich przypadkach można zastosować zasadę 50/50, czyli połączenie mobilizacji dodatkowych i fizjologicznych. W przypadkach zesztywnienia stawów należy zastosować stopień III i IV.

Po ok. 60 sekundach mobilizacji w kierunku zesztywnienia należy sprawdzać, czy osiągnięto jakakolwiek poprawę w ruchomości stawu. Także tutaj zastosowanie ma zasada 50/50 – 60 sekund mobilizacji dodatkowych i 60 sekund mobilizacji fizjologicznych, taką sekwencję powtarza się trzykrotnie. Po każdej sprawdza się postępy. Kiedy ma się do czynienia jednocześnie z bólem i zesztywnieniem, należy indywidualnie zdecydować, który problem należy rozwiązać jako pierwszy. W przypadku bardzo silnego, dotkliwego bólu techniki przeciwbólowe stosuje się w pierwszej kolejności.

Jeżeli przyczyną bólu jest opór w ruchu, mobilizacje wykonuje się ostrożnie i w pierwszej kolejności działa się przeciwbólowo. Jeżeli natomiast w momencie dojścia do punktu oporu pacjent czuje ból, można zastosować bardziej energiczną technikę w celu usunięcia sztywności, a następnie delikatniejszą uśmierzającą ból. W przypadku zesztywnienia stawów ruch mobilizacji to ruch oscylacyjny, drgania lub ruch wahadłowy. Mobilizacje tkanek miękkich, takich jak mięśnie, ścięgna, skóra, to przedłużone rozciąganie. Powtarza się je z umiarkowaną intensywnością. Przykurczone tkanki miękkie dobrze odpowiadają na przedłużone rozciągnięcie z niewielkim uściskiem [9, 2, 1].

Wskazaniem do zastosowania terapii manualnej – mobilizacji stawowych i mobilizacji tkanek miękkich – jest ból, dysfunkcja stawu, utrata ruchomości w stawie, również dysfunkcje neuromięśniowe. Mobilizacja tkanek miękkich koncentruje się na skórze, tkance łącznej, więzadłach, ścięgnach i mięśniach. Głównym celem jest przywrócenie prawidłowej ruchomości, działanie przeciwbólowe, uelastycznienie i poprawa funkcji.

Dobra praktyka fizjoterapeutyczna powinna obejmować mobilizacje blizn po wszelakich zabiegach chirurgicznych. Szczególnie u psów pracujących po zabiegach chirurgicznych, takich jak kastracje i sterylizacje, rany wymagające szycia, wówczas praca z blizną w celu jej uelastycznienia, przywrócenia pierwotniej ruchomości tkanek w miejscu cięcia lub uszkodzenia wydaje się niezbędna. W przypadku stawów celem jest przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu lub uruchomienie stawu w największym możliwym zakresie. Głównymi przyczynami utraty ruchomości w stawie i bólu są takie problemy, jak dysplazja stawów biodrowych i łokciowych, stany po zabiegach stabilizacji chirurgicznej stawu kolanowego po zerwaniu więzadła krzyżowego, dyskopatie, choroba zwyrodnieniowa stawów, choroby nerwowo-mięśniowe. Mobilizacje stawowe są dobrym rozwiązaniem w przypadku pacjentów starszych [11].

Przeciwwskazaniem są niestabilności kręgosłupa, infekcje bakteryjne – zarówno ogólne, jak i miejscowe – szwy, nowotwory, świeże niezagojone złamania, świeże krwiaki i ostre zapalenia, gorączka, rana otwarta w miejscu leczenia, krwawienia, choroby szpiku, bardzo silny ból, puste lub twarde odczucie oporu krańcowego, miopatie i ciężkie przykurcze mięśni na tle miopatii, mięśnie zwłókniałe. Przykurcz mięśnia czworogłowego jest przeciwwskazaniem do mobilizacji przede wszystkim ze względu na silny ból towarzyszący zabiegowi w takich schorzeniach, a nikłymi korzyściami płynącymi z mobilizacji w tego typu problemach. 

Terapia manualna i mobilizacje stawowe u psów źle reagujących na dotyk obcej osoby lub agresywnych powinny zostać dokładnie rozważone i wprowadzone jedynie wtedy, kiedy korzyści przewyższają podjęte ryzyko. W przypadku pacjentów z kompletnymi lub częściowym protezami stawów łokciowych i biodrowych nie należy stosować mobilizacji od III stopnia. Mobilizacje nie są przeciwwskazane w przypadku zapaleń oraz stawów z wysiękiem, jednak należy je wykonywać z dużo większą ostrożnością i uważnością.

Stany takie jak deficyty neurologiczne, osteoporoza, reumatoidalne zapalnie stawów, ciąża (tutaj nie wolno stosować mobilizacji kręgosłupa), leczenie glikokortykosteroidami, leczenie przeciwzakrzepowe nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do terapii, jednie należy stosować je ostrożnie i tylko wówczas, jeżeli korzyści mogą przewyższać ewentualne efekty uboczne [4, 7].

Piśmiennictwo

1. Bengtsson V., Yu J.-G., Gilenstam K. Could the negative effects of static stretching in warm-up be balanced out by sport-specific exercise? The Journal of sports medicine and physical fitness 2018; 58 (9): 1185–1189. 
2. Davis J.A. Animal physiotherapy: Assessment, treatment and rehabilitation of animals. McGowan C., Goff L., Stubbs N. (eds.). prośba o podanie pełnego zakresu stron d pozycji blibliografii nr 2Australian Veterinary Journal 2009; 87 (4): 147. 
3. Deyle G.D., Henderson N.E., Matekel R.L. i wsp. Effectiveness of Manual Physical Therapy and Exercise in Osteoarthritis of the Knee. Ann Intern Med. 2000; 132 (3): 173–81.
4. Dutton M. Orthopaedic examination, evaluation, and intervention. McGraw Hill, New York 2004. 
5. Fernandes J., Harris N., Ali F. Orthopaedic examination techniques in children. W: Netter’s Orthopaedic Clinical Examination: Orthopaedic Pathology. Harris N., Ali F. (eds.). Cambridge University Press, Cambridge 2003; 171–189.
6. American Physical Therapy Association. Guide to Physical Therapist Practice. Second Edition. Phys Ther. 2001; 81 (1): 9–746.
7. Haussler K.K. Joint Mobilization and Manipulation for the Equine Athlete. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 2016; 32 (1): 87‑101. 
8. Hesbach A.L. Manual Therapy in Veterinary Rehabilitation. Topics in Companion Animal Medicine 2014; 29 (1): 20–23. 
9. Kubo K., Kanehisa H., Fukunaga T. Effects of transient muscle contractions and stretching on the tendon structures in vivo. Acta physiologica Scandinavica 2002; 175 (2): 157–164. 
10. Maitland G.D. The Hypothesis of Adding Compression When Examining and Treating Synovial Joints. J Orthop Sports Phys Ther 1980; 2 (1): 7–14. 
11. Saunders D.G., Walker J.R., Levine D. Joint Mobilization. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2005; 35 (6): 1287–1316.