Żywienie wspierające dobrostan i komfort życia zwierząt z przewlekłą chorobą nerek – podejście interdyscyplinarne

Żywienie w przewlekłej chorobie nerek u psów i kotów

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest jednym z najczęściej diagnozowanych schorzeń u starszych zwierząt, a odpowiednia dieta odgrywa kluczową rolę w spowalnianiu jej postępu i poprawie jakości życia pacjentów. Właściwie zbilansowane żywienie ma na celu dostarczenie odpowiedniej ilości energii, zapewnienie komfortu, utrzymanie prawidłowej kondycji fizycznej, masy ciała i masy mięśniowej, złagodzenie objawów mocznicy oraz stabilizację gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W przypadku tego schorzenia niezbędna jest stała współpraca lekarza weterynarii z opiekunem, a często też z dietetykiem, ponieważ samo zastosowanie diety typu renal może nie wystarczyć. Potrzeby żywieniowe pacjenta z PChN zmieniają się nie tylko wraz z postępem choroby, ale też wraz ze stanem klinicznym i występującymi innymi schorzeniami. 

Wyzwania żywieniowe w PChN

Dieta zwierząt cierpiących z powodu PChN nie ogranicza się wyłącznie do kontroli poziomu białka i fosforu w diecie. Powinna też uwzględniać specyficzne potrzeby pacjenta nerkowego. 
Głównymi czynnikami, które zarówno lekarz prowadzący, jak i współpracujący z nim dietetyk powinni mieć na uwadze, są:

• ograniczenie podaży fosforu w diecie,
• kontrola poziomu białka w diecie, 
• odpowiednia dawka kwasów omega-3 (EPA i DHA),
• zastosowanie przeciwutleniaczy,
• indywidualnie dobrana suplementacja,
• uwzględnienie innych chorób współistniejących. 
   

Diagnostyka PChN

Odpowiednio wczesne rozpoznanie przewlekłej choroby nerek pozwala na zastosowanie właściwego procesu leczenia i prowadzenia pacjenta, również dietetycznie, co z kolei zapewnia zwierzęciu dłuższe przeżycie i lepszy ogólny komfort.
Rozpoznanie przewlekłej choroby nerek opiera się na ocenie parametrów biochemicznych krwi (stężenie kreatyniny, SDMA, mocznika), badaniu moczu (ciężar właściwy, białkomocz), a także badaniach obrazowych i pomiarze ciśnienia krwi.
Większość lekarzy w praktyce klinicznej opiera się na wytycznych IRIS (International Renal Interest Society), które pozwalają na określenie stopnia zaawansowania choroby i dobranie odpowiedniego leczenia.
Oprócz badań krwi oraz badania moczu bardzo ważnym elementem rozpoznania jest badanie obrazowe – USG. W momencie rozpoznania przewlekłej choroby nerek oczywistym dla większości lekarzy jest dostosowanie diety do obecnego stanu zwierzęcia. Ważne, aby ustalić plan działania i kontrolowania stanu zwierzęcia, jak również postępowanie dietetyczne.
Świadomy opiekun i współpraca z dietetykiem to czynniki, które bez wątpienia mogą pomóc w utrzymaniu pacjenta w lepszej kondycji.

Fosfor i jego znaczenie w żywieniu zwierząt z przewlekłą chorobą nerek

Ze względu na powszechne występowanie PChN każdy lekarz spotyka się z pacjentami „nerkowymi”. Kiedyś podstawowym zaleceniem dietetycznym zaraz po zdiagnozowaniu choroby nerek była dieta typu renal. Wytyczne takich diet są regulowane przez rozporządzenie Komisji (UE) 2020/354 z dnia 4 marca 2020 r. Charakteryzują się one obniżonym poziomem białka i fosforu. Dawniej to białko w diecie psów i kotów, a zwłaszcza jego wysoka zawartość, było wskazywane jako główny sprawca problemów nefrologicznych. Dziś wiadomo, że głównym czynnikiem, który należy kontrolować, jest fosfor.
Prawidłowa regulacja fosforu jest kluczowa w leczeniu przewlekłej choroby nerek, ponieważ jego nadmiar prowadzi do zaburzeń mineralnych oraz przyspiesza postęp schorzenia. W PChN nerki tracą zdolność do skutecznego usuwania fosforu, co skutkuje podniesieniem poziomów czynnika wzrostu fibroblastów 23 (FGF23) oraz parathormonu (PTH). Te zmiany hormonalne początkowo pomagają utrzymać prawidłowe stężenie fosforu we krwi, jednak w późniejszych stadiach choroby mogą prowadzić do hiperfosfatemii i wtórnej nadczynności przytarczyc.
Badania wykazują, że ograniczenie ilości fosforu w diecie spowalnia postęp PChN i zmniejsza ryzyko mineralizacji tkanek miękkich, w tym nerek. Szczególne znaczenie ma także forma fosforu – fosfor organiczny (np. pochodzący z mięsa) jest lepiej tolerowany niż fosforany nieorganiczne, które mają wysoką biodostępność i szybciej prowadzą do wzrostu poziomu fosforu w surowicy oraz większego obciążenia nerek. Fosfor należy ograniczać już we wczesnym stadium choroby nerek. Jeśli samo zmniejszenie jego zawartości w diecie nie wystarcza, należy sięgnąć po preparaty wyłapujące fosfor.

Rola wapnia w chorobie nerek

Wapń odgrywa istotną rolę w regulacji gospodarki mineralnej organizmu, jednak w PChN jego metabolizm ulega zaburzeniu. U kotów z PChN często obserwuje się hiperkalcemię, która może wynikać ze zmniejszonej filtracji kłębuszkowej, zwiększonej resorpcji zwrotnej wapnia w nerkach oraz wzrostu jego uwalniania z kości. Wysoki poziom wapnia w surowicy zwiększa ryzyko powstawania złogów wapniowych w nerkach i tkankach miękkich oraz może prowadzić do zaburzeń pracy układu krążenia.
Niektóre badania sugerują, że nadmierne ograniczenie fosforu w diecie nerkowej może się przyczyniać do wzrostu poziomu wapnia. W jednym z badań zmiana diety na mniej restrykcyjną pod względem podaży fosforu doprowadziła do normalizacji jego poziomu w surowicy u większości kotów. To oznacza, że kluczowe jest zachowanie odpowiedniego stosunku wapnia do fosforu, a nie tylko indywidualne ograniczanie tych pierwiastków.
Ważne jest też to, aby nie działać automatycznie i bez wcześniejszego zbadania poziomu tych pierwiastków nie podawać tzw. wyłapywaczy fosforu. Głównymi ich składnikami są związki wapnia, co przy zachowaniu bardzo niskiego stężenia fosforu w diecie i odpowiedniego stosunku wapnia do fosforu (1,2/1,3:1) również może prowadzić do hiperkalcemii.

Sód i potas – dlaczego należy kontrolować poziom tych składników w diecie nerkowej

Sód i potas odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu równowagi elektrolitowej oraz ciśnienia krwi. Wysoka zawartość sodu w pożywieniu może prowadzić do nadciśnienia, które często jest problemem współistniejącym z PChN. Badania wykazują jednak, że u kotów zwiększona podaż sodu nie wpływa istotnie na wzrost ciśnienia tętniczego, a wręcz poprawia wskaźnik filtracji kłębuszkowej. Jednocześnie dieta niskosodowa wiąże się z większym ryzykiem hipokaliemii i zwiększonym wydalaniem potasu, co negatywnie wpływało na stan pacjentów z PChN. Niemniej jednak wysokie spożycie sodu może zwiększyć strawność fosforu, zwłaszcza tego nieorganicznego.
Hipokaliemia, czyli niedobór potasu, jest częstsza u kotów niż u psów i niesie ryzyko przyspieszenia rozwoju choroby. Powoduje osłabienie mięśni, zmniejsza apetyt oraz pogarsza zdolność nerek do zagęszczania moczu. Zaleca się, aby dieta kotów nerkowych zawierała od 0,7% do 1,2% potasu w suchej masie.
U psów natomiast częstsza jest hiperkaliemia, która może pro...