Choroby zapalne jelit i wspomaganie dietetyczno-suplementacyjne

Gastroenteropatie - klasyfikacja

Gastroenteropatie są klasyfikowane ze względu na długość trwania objawów na ostre i przewlekłe. Za przebieg ostry uważa się objawy utrzymujące się do trzech tygodni, powyżej trzech tygodni mówi się już o problemie przewlekłym. Pomocne w klasyfikacji są indeksy CIBDAI/FCEAI/CCACAI, które wraz z badaniem klinicznym i ewentualnymi badaniami laboratoryjnymi pozwalają na szybką ocenę i ustalenie rozpoznania. 

Ostre biegunki u psa

W przypadku biegunek, czyli enteropatii, do ostrych można zaliczyć ostrą niepowikłaną biegunkę – najczęściej spotykaną formę ostrego zapalenia jelita. Inne często spotykane enteropatie to choroby o tle wirusowym, pasożytniczym lub bakteryjnym, nawet jeżeli zmiany są subtelne, szczególnie przy problemach przewlekłych. 

Przewlekłe biegunki u psa

Do enteropatii przewlekłych (chronic enteropathy – CE) zaliczamy choroby jelit: 

• związane z reakcją na pokarm (food-responsive enteropathy – FRE), 
• reagujące na antybiotyk (antibiotic-responsive enteropathy – ARE), 
• reagujące na terapię immunosupresyjną (immunosuppressant-responsive enteropathy – IRE), 
• niereagujące na leczenie (non-responsive enteropathy – NRE). 
   

Osobną podgrupę stanowią enteropatie białkogubne (protein-losing enteropathy – PLE). 

Klasyfikacja obejmuje enteropatie po wykluczeniu problemów wirusowych, pasożytniczych i nowotworowych. Przy enteropatiach przewlekłych indeksy CIBDAI oraz bristolska skala oceny kału są przydatne nie tylko dla lekarza, ale także dla opiekuna, który dzięki temu może monitorować nasilenie choroby oraz reagować adekwatnie do postępu objawów. 

Objawy chorób jelit u psów

Wśród najczęściej spotykanych objawów zarówno ostrych, jak i przewlekłych chorób jelit stwierdza się: 

• zmiany konsystencji, częstotliwości oraz objętości oddawanego kału, 
• obecność w kale śluzu i krwi, 
• parcie na kał, 
• utratę masy ciała (w tym masy mięśniowej), 
• zwiększenie lub osłabienie apetytu, 
• występujące wymioty, ulewania, odbijania, mlaskania, 
• wymioty głodowe, 
• słyszalne odgłosy przelewania, 
• gazy. 
   

Nasilenie objawów oraz ich specyfika ukierunkowują diagnostykę na schorzenia jelita cienkiego lub grubego (lub problem obu tych odcinków). Każdorazowo wywiad powinien obejmować także dokładną ocenę spożywanego pokarmu i dodatków do jedzenia, leków oraz reakcji pacjenta na stres.

Enteropatie a leczenie

Ostra niepowikłana biegunka 

Jednym z najczęstszych powodów wizyt u lekarza jest ostra niepowikłana biegunka (AD). Jej powód często pozostaje nieustalony. AD może wynikać z szeregu potencjalnych przyczyn, takich jak: 

• zmiany dietetyczne – nieprawidłowe żywienie lub smaczki wprowadzane do diety, 
• nietolerancja i alergia pokarmowa, 
• okazjonalne zjedzenie czegoś na spacerze, 
• działanie leków, 
• stres. 
   

Dotychczas regularnym postępowaniem przy tym typie biegunki było stosowanie leków wspomagających, jak leki przeciwwymiotne, leki rozkurczające oraz preparaty zagęszczające, a jeżeli nie dawały poprawy – wdrożenie antybiotyku. 

Badania nad przebiegiem ostrych niepowikłanych biegunek wskazują, że mogą one być samoograniczające i ustępować do siedmiu dni bez dodatkowego wsparcia medycznego. Jednak jeżeli podłoże problemu jest związane z nietolerancją lub alergią pokarmową bądź ciągle występującym czynnikiem takim jak stres, problem może być nawracający i przejść w formę przewlekłej enteropatii. 

Do niedawna uważano przerosty części szczepów bakteryjnych, jak Clostridium perfringens oraz Escherichia coli, za patogenne. Zakładano, że zwiększenie liczby bakterii z tych gatunków ma znaczny udział w patomechanizmie nawracających biegunek, a do leczenia stosowano antybiotyki takie jak metronidazol. Badania prowadzone w wielu ośrodkach na świecie wykazały, że rola C. perfringens oraz E. coli jako patogenów w ostrych niepowikłanych biegunkach jest kwestionowana. Działanie metronidazolu ogranicza znacząco populację Clostridium hiranonis bez znacznego wpływu na Clostridium perfringens oraz znacząco podnosi indeks dysbiozy, często bez znaczącego wpływu na długość trwania biegunki oraz przebieg kliniczny choroby. 

Porównawczo w badaniu opublikowanym w tym roku zastosowano w leczeniu niepowikłanej biegunki synbiotyk [11] i uzyskano podobny efekt kliniczny jak w grupie z metronidazolem. Synbiotyk zawierał MOS (mannooligosacharydy), beta-glukany z drożdży browarniczych Saccharomyces cerevisiae oraz szczepy Enterococcus faecium. Istotne różnice pomiędzy badanymi grupami były widoczne w zmianach mikrobiomu pacjentów – grupa leczona metronidazolem wykazywała znaczące odchylenia w indeksie dysbiozy w zakresie wzrostu ilości bakterii E. coli oraz spadku C. hiranonis. Te badania oraz podobne do nich, prowadzone na przestrzeni ostatnich lat, wskazują na zasadność prób leczenia niepowikłanych biegunek bez użycia antybiotyków, ale z wykorzystaniem modyfikacji mikrobiomu dzięki użyciu probiotyku i prebiotyków lub łączonych preparatów synbiotycznych. 

Najczęściej badania obejmowały zastosowanie szczepów E. faecium lub Lactobacillus acidophilus, ale coraz częściej jest sprawdzany wpływ na skrócenie czasu trwania objawów zarówno innych szczepów, jak i substancji wspomagających, takich jak mannooligosacharydy, oligofruktosacharydy oraz różne formy rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego włókna pokarmowego. 

Próby porównawcze leczenia ostrych biegunek bez użycia antybiotyków oraz z ich użyciem w przypadku antybiotykoterapii pokazały skrócenie okresu trwania biegunki jedynie o kilkanaście godzin względem próby bez stosowania antybiotyku. Ze względu na potencjalnie niekorzystny wpływ długofalowy na mikrobiom badano inne opcje terapeutyczne. 

Enteropatie przewlekłe

Aktualna wiedza odnośnie do przewlekłych enteropatii także wskazuje na stosunkowo mały odsetek przypadków reagujących na antybiotyk bądź chorób zapalnych jelit wymagających podaży antybiotyku w porównaniu do wszystkich typów CE. Szacuje się, że konieczność podania antybiotyku w enteropatiach przewlekłych dotyczy ok. 10–15% wszystkich przypadków. 

Publikowane w ostatnich latach prace oraz zalecenia coraz częściej w miejsce dotychczas stosowanej antybiotykoterapii sugerują korzystniejsze działanie modyfikujące dietę, wprowadzenie probiotyków i prebiotyków. Zalecenia odnośnie do antybiotyku ograniczają się do stanów septycznych oraz specyficznych zaleceń w konkretnych jednostkach chorobowych często powiązanych z enteropatią, jak schorzenia dróg żółciowych. 

Ograniczenie antybiotyków w medycynie weterynaryjnej jest powiązane częściowo z szukaniem alternatywnych rozwiązań w związku z rosnącą antybiotykoopornością bakterii, ale przede wszystkim ze względu na wielokrotnie wykazany niekorzystny wpływ antybiotykoterapii na mikrobiom jelitowy. Wiele badań wskazuje na jednoznaczne zaburzenia mikrobiomu jelitowego psów z przewlekłymi enteropatiami, w tym także reagującymi na terapię immunosupresyjną. U pacjentów z CE wykazano spadek ogólnej liczby bakterii oraz zaburzenia różnorodności szczepów bakterii: zwiększenie ilości E. coli i Enterobacteriaceae oraz zmniejszenie ilości bakterii pełniących funkcję komensali, takich jak niektóre szczepy Clostridium. Dokładniejsze poznanie mikrobiomu oraz jego reakcji na różne formy leczenia i suplementacji pozwoliło na dużo precyzyjniejsze określenie aktualnych zaleceń gastroenterologicznych i odwróciło bardzo wiele dawniej stosowanych założeń. 

Dietoterapia i próby dietetyczne 

Jednym z najważniejszych aspektów aktualnych zaleceń dla enteropatii jest dietoterapia – w przypadku zaburzeń zarówno ostrych, jak i przewlekłych. Zmiana sposobu żywienia ma na celu stabilizację odżywiania pacjenta poprzez zmniejszenie niepożądanych reakcji na pokarm, w tym w postaci reakcji układu GALT (miejscowej odpowiedzi immunologicznej), poprawę motoryki oraz wchłaniania. W przypadku ostrych enteropatii często wystarczy poprawa strawności i jakości pokarmu – pozwala to na poprawę wykorzystania składników odżywczych, zmniejsza ilość produktów resztkowych, a dodatkowo dieta wzbogacona włóknem pokarmowym będzie działać korzystnie na mikrobiotę, motorykę jelit oraz formowanie mas kałowych. Prawidłowo dobrana dieta przyspieszy uregulowanie zaburzeń w przewodzie pokarmowym, nawet bez określenia pierwotnej przyczyny problemu. W wielu wypadkach po stabilizacji można powrócić do pierwotnej diety. 

Dieta w ostrej biegunce u psa

Kwestia dietoterapii w przypadku ostrych biegunek koncentruje się na przeprowadzeniu wywiadu i ustaleniu, czy nie było ostatnio zmian w diecie lub dodatków, które mogły spowodować problem. Szczególnie należy zwrócić uwagę na nowe opakowania karmy i potencjalne zmiany w składzie mimo teoretycznie tego samego produktu. Jeżeli objawy i wywiad wskazują na problem wynikający ze zmian w diecie bądź jej jakości, wskazana jest zmiana żywienia – czasowa lub stała. 

Dieta w przewlekłej enteropatii u psa

W przypadku przewlekłych enteropatii dietoterapia i próby dietetyczne są niezbędnym i kluczowym elementem postępowania medycznego i diagnostyki różnicowej. Wykazano, że przy przewlekłej enteropatii (FRE) nawet do 70% pacjentów będzie wykazywać reakcję na zmianę diety. Próba dietetyczna powinna obejmować co najmniej cztery–pięć zmian rodzaju diety, w tym diety lekkostrawne, o nowym rodzaju białka oraz diety hydrolizowane. Jednorazowy brak reakcji na zmianę diety nie wyklucza FRE. Poprawa po zmianie diety pojawia się już do dwóch tygodni od zmiany, choć czasem pełna remisja może się pojawić dopiero po czterech–ośmiu tygodniach od wprowadzenia nowego pokarmu. 

Zmiana diety na nowy rodzaj powinna być stopniowa, choć nie zawsze jest to możliwe. Często pacjenci na tyle źle reagują na obecną dietę, że przejście z posiłku na posiłek na nowy pokarm może przynieść szybką poprawę. W przypadku FRE zalecany okres trwania to minimum 8–12 tygodni dla pełnej oceny skuteczności danej próby dietetycznej. 

Do najistotniejszych elementów, którymi powinna się cechować dieta w przewlekłej enteropatii, należą: 

• wysoka strawność (80–85% dla białka i powyżej 90% dla tłuszczu), 
• niska zawartość łatwo fermentujących węglowodanów, 
• ograniczona zawartość tłuszczu, 
• optymalna zawartość włókna pokarmowego. 
   

Samo włókno w nadmiarze może ograniczać strawność diety, ale istotny jest jego rodzaj – odpowiednio dobrane ilościowo i jakościowo frakcje włókna mogą sprzyjać formowaniu mas kałowych przez resorpcję wody, stymulować wzrost mikrobioty, regulować perystaltykę przewodu pokarmowego i zmniejszać absorpcję toksyn. Do najczęściej stosowanych form włókna zaliczamy: 

• psyllium, 
• celulozę, 
• hemicelulozę, 
• pektyny, 
• inulinę, 
• beta-glukany. 
   

Kombinacje włókna rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego można znaleźć w preparatach komercyjnych. Czasami może się też dobrze sprawdzić stosowanie pojedynczych form dobranych do rodzaju problemu i lokalizacji. 

Próba dietetyczna powinna uwzględniać całość objawów i historię pacjenta. Przy problemach związanych z nietolerancją lub strawnością przejście na dietę lekkostrawną, ubogoresztkową może być wystarczającym postępowaniem. Przy podejrzeniu alergii, zaburzeń wchłaniania zaleca się dietę na nowym źródle białka lub diety hydrolizowane. Należy mieć na uwadze, że nawet niskocząsteczkowe diety hydrolizowane wykazywały u niektórych pacjentów wpływ na pobudzenie układu immunologicznego oraz mogą mieć niekorzystnie wysoki poziom tłuszczu dla niektórych rodzajów enteropatii. W ich miejsce mogą się sprawdzać indywidualnie dobrane diety, samodzielnie przygotowane po konsultacji dietetycznej.

Probiotyki i prebiotyki 

Zainteresowanie mikrobiomem obejmuje także możliwy wpływ na jego zmiany. Wykazano, że ogrom bakterii zasiedlających jelita czyni praktycznie niemożliwym wyeliminowanie poszczególnych szczepów kuracjami antybiotykowymi. Pogłębione badania nad wpływem działań leczniczych na mikrobiom wykazały także ograniczoną, jednak istotną rolę, jaką mogą pełnić probiotyki, prebiotyki i postbiotyki. 

Probiotyki w chorobach zapalnych jelit

Probiotyki stosowane w przewlekłych chorobach zapalnych jelit mogą dać poprawę objawów klinicznych u pacjenta, ale bez istotnej poprawy w badaniu histopatologicznym. Wpływają na zwiększenie ilości bakterii w okresie ich stosowania, poprawę homeostazy przez wpływ na śluzówkę jelita i zwiększenie ilości białek ścisłych połączeń (tight junction protein). W badaniach na zdrowych psach wykazano poprawę jakości kału (objętości i uformowania) przy stosowaniu probiotyków bez jednoznacznego wskazania. 

Jedną z ważniejszych cech probiotyku wpływających na jego skuteczność jest stabilność w środowisku oraz zdolność do kolonizacji jelita i adhezji do jego śluzówki. Ważną częścią doboru preparatów w leczeniu enteropatii jest ich jakość oraz powtarzalność działania. Warto wybierać środki o udowodnionej skuteczności klinicznej. 

Ze względu na wielokrotnie wykazywany pozytywny wpływ niektórych szczepów probiotycznych na przewód pokarmowy podejmowano także działania celowane na wprowadzenie probiotyków do karm komercyjnych i oszacowanie ich stabilności oraz zdolności do zasiedlania przewodu pokarmowego po podaniu do gotowego pokarmu [7, 8]. Wykazano, że Lactobacillus acidophilus może być dodawany do karmy suchej i utrzymywać swoje właściwości. Po dodaniu go do karmy w grupie przyjmującej probiotyk stwierdzono poprawę jakości stolca oraz oznaczano zwiększoną ilość Lactobacillus w odchodach w okresie przyjmowania. Szczepy L. acidophilus wpływały znacząco na zmniejszenie populacji bakterii z rodziny Clostridium w jelitach. W trakcie suplementacji widoczna była poprawa parametrów morfologicznych, w tym szeregu białokrwinkowego, co sugeruje wpływ na poprawę odporności u pacjentów. Po dodaniu do produktów komercyjnych wykazano wzrost ilości szczepów w odchodach psów otrzymujących produkt z probiotykiem, co wskazuje na zdolność Lactobacillus do zachowania możliwości kolonizacji jelita, jednak efekt utrzymywał się tylko przez okres podania i po dwóch tygodniach szczepy nie były już oznaczalne w badaniu mikrobiomu. 

Jedną z jednostek chorobowych związanych z chorobami zapalnymi jelit są choroby dróg żółciowych [9]. W badaniach mikrobiomu takich pacjentów stwierdzono zmiany ilościowe w szczepach Fusobacterium i Lachnospiraceae, które są powiązane z produkcją średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA). Produkcja tych kwasów jest zależna od kompozycji i stabilizacji mikrobiomu jelitowego, a ich ilość wpływa na utrzymanie bariery nabłonka jelitowego oraz wykazuje działanie immunomodulacyjne. Kombinowane preparaty synbiotyczne zawierające szczepy Lactobacillus oraz Enterococcus, stosowane w badaniach klinicznych u pacjentów z chorobami dróg żółciowych, wykazały znaczący spadek biochemicznych markerów uszkodzenia wątroby oraz poprawę funkcjonowania przewodu pokarmowego w zakresie ustąpienia lub redukcji niektórych objawów, takich jak biegunka i wymioty, oraz nieznaczną poprawę dysbiozy.

Prebiotyki w chorobach zapalnych jelit

Prebiotyki w postaci włókna pokarmowego rozpuszczalnego odżywiają mikrobiom jelitowy, wpływając korzystnie na zmiany jego składu, działają stymulująco na układ immunologiczny (szczególnie frakcje beta-glukanów). Nierozpuszczalne włókno pokarmowe w postaci celulozy, hemicelulozy oraz ligniny wspiera i reguluje motorykę okrężnicy, działając korzystnie w przewlekłych enteropatiach jelita grubego i zaparciach. O ile dodatek włókna nie jest konieczny przy enteropatiach jelita cienkiego, o tyle może być korzystny dla modyfikacji mikrobiomu. Przy problemach jelita grubego dodatek błonnika powinien być stosowany nawet przed próbą z probiotykiem.

Podsumowanie

Całościowo w kontekście coraz częściej podnoszonego znaczenia mikrobioty jelitowej, jej wpływu na system miejscowej odporności jelita oraz coraz szerszego spektrum zaburzeń w obrębie mikrobiomu w różnych jednostkach chorobowych warto próbować innych form leczenia niż dotychczas uważane za standardowe. Coraz większą rolę przypisuje się prawidłowo przeprowadzonym mnogim próbom dietetycznym oraz wsparciu w leczeniu w postaci probiotyków i prebiotyków. Kolejne badania pokazują, jak te stosunkowo proste rozwiązania potrafią przynosić pełną poprawę w przewlekłych chorobach jelit. 

PIŚMIENNICTWO

1. Dandrieux J.R.S., Mansfield C.S. Chronic enteropathy in canines: prevalence, impact and management strategies. Veterinary Medicine: Research and Reports 2019; 10: 203–214. 
2. White R., Atherly T., Guard B. et al. Randomized, controlled trial evaluating the effect of multi-strain probiotic on the mucosal microbiota in canine idiopathic inflammatory bowel disease. Gut Microbes 2017; 8 (5): 451–466.
3. Huang Z., Pan Z., Yang R. et al. The canine gastrointestinal microbiota – early studies and research frontiers. Gut Microbes 2020; 11 (4): 635–654.
4. Dupouy-Manescau N., Meric T., Senecat O. et al. Updating the classification of chronic inflammatory enteropathies in dogs. Animals 2024; 14 (5): 681.
5. Jergens A.E., Heilmann R.M. Canine chronic enteropathy – current state-of-the-art and emerging concepts. Frontiers in Veterinary Science 2022; 9: 923013.
6. Kainulainen V., Tang Y., Spillmann T. et al. The canine isolate Lactobacillus acidophilus LAB20 adheres to intestinal epithelium and attenuates LPS-induced IL-8 secretion of enterocytes in vitro. BMC Microbiol 2015; 15 (1): 4.
7. Sivamaruthi B.S., Kesik P., Chaiyasut Ch. Influence of probiotic supplementation in on healthy status of the dogs: a review. Applied Science 2021; 11 (23): 11384.
8. Baillon M.L.A., Marshall-Jones Z.V., Butterwick R.F. Effects of probiotic Lactobacillus acidophilus strain DSM13241 in healthy adult dogs. Am J Vet Res 2004; 65 (3): 338–343. 
9. Habermaass V., Biolatti C., Bartoli F. et al. Effects of synbiotic administration on gut microbiome and fecal bile acid in dogs with chronic hepatobiliary disease: a randomized case – control study. Veterinary Science 2024; 11 (8): 364.
10. Hodel S., Brugger D., Kook P. Long-term evaluation of initial response to therapy in 60 dogs with chronic inflammatory enteropathy. Journal of Veterinary Internal Medicine 2024; 38 (5): 2444–2453. 
11. Stϋbing H., Suchodolski J., Reisinger A. et al. The effect of metronidazol versus synbiotic on clinical course and core intestinal microbiota in dogs with acute diarrhea. Veterinary Sciences 2024; 11 (5): 197. 
12. Pignataro G., Di Prinzio R., Crisi P.E, et al. Comparison of the therapeutic effect of treatment with antibiotics or nutraceuticals on clinical activity and the fecal microbiome of dogs with acute diarrhea. Animals 2021; 11 (6): 1484. 
13. Hanifeh M., Spillmann T., Huhtinen M. et al. Ex-vivo adhesion of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to the intestinal mucosa of healthy beagles. Animals 2021; 11 (11): 3283.
14. EFSA Panel on Additives and Products or Substances used in Animal Feed (FEEDAP). Scientific opinion on the safety and efficacy of Cylactin (Enterococcus faecium) as a feed additive for cats and dogs. EFSA Journal 2013; 11. 
15. EFSA Panel on Additives and Products or Substances used in Animal Feed (FEEDAP). Safety and efficacy of Lactobacillus acidophilus D2/CSL (Lactobacillus acidophilus CECT 4529) as a feed additive for cats and dogs. EFSA Journal 2018; 16.
16. Marelli S.P., Fusi E., Giardini A. et al. Effects of probiotic Lactobacillus acidophilus D2/CSL (CECT 4529) on the nutritional and health status of boxer dogs. Vet Rec 2020; 187 (4): e28.
17.  Galloni A.M., Schmid S.M. Próby dietetyczne w przewlekłej enteropatii. Today’s Veterinary Practice 2022; 12 (3): 26.
18. Carrozza A. Leczenie choroby zapalnej jelit i chłoniaka bez przeprowadzenia biopsji. Weterynaria po Dyplomie 2023; 03.
19. Chapman P. Praktyczne leczenie choroby zapalnej jelit (IBD). Weterynaria po Dyplomie 2021; 01.
20. Grzegory M. Zespół jelita drażliwego u psów – diagnostyka i leczenie. Magazyn Weterynaryjny 2023; 09.
21. Kurosad A., Jank M. Enteropatie u psów – postępowanie dietetyczne. Magazyn Weterynaryjny 2022; 11.