Dieta domowa w przewlekłych enteropatiach

Przewlekła enteropatia – definicja i podział 

Choroby przewodu pokarmowego u psów stanowią jeden z najczęstszych powodów wizyt w gabinecie weterynaryjnym oraz konsultacji dietetycznych. Bardzo często są to problemy trwające długo lub nawracające, o podobnych objawach mimo różnej etiologii. Enteropatie ze względu na pochodzenie możemy podzielić na jelitowe i pozajelitowe. Do enteropatii pozajelitowych zalicza się objawy jelitowe (wymioty, biegunka) będące konsekwencją zaburzenia pracy innego narządu, m.in. zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (ZNT), przewlekłej choroby nerek i choroby wątroby. 
 

Enteropatie jelitowe klasyfikowane są jako spowodowane przez czynniki infekcyjne, nowotworowe, uszkodzenia mechaniczne, toksyczne i zapalne nieinfekcyjne. Do ostatniej grupy zaliczamy choroby jelit związane z reakcją na pokarm (FRE, food responsive enteropathy), reagujące na antybiotyk (ARE, antibiotic-responsive enteropathy), reagujące na terapię immunosupresyjną (IRE, immunosuppressant-responsive enteropathy) oraz niereagujące na leczenie (NRE, non-responsive enteropathy). 

Przewlekłe choroby przewodu pokarmowego cechują się objawami trwającymi dłużej niż trzy tygodnie, do których zalicza się najczęściej biegunkę i wymioty. Mechanizm rozwoju przewlekłych enteropatii (CE, chronic enteropathy) jest związany z zaburzeniami układu immunologicznego, budowy i funkcji nabłonka jelitowego oraz zaburzeń mikrobiomu jelitowego. 

Enteropatia białkogubna (PLE, protein-loss enteropathy) jest traktowana jako dodatkowa forma enteropatii. Jej przebieg może być zróżnicowany w zależności od nasilenia objawów. Klasyfikowana jest także jako enteropatia reagująca na pokarm (FR-PLE), reagująca na leczenie immunosupresyjne (IR-PLE) oraz niereagująca na leczenie (NR-PLE). 

Przewlekłe enteropatie są trudne w diagnostyce i leczeniu, a schematy i zalecenia są nieustannie aktualizowane. Ze względu na duże zainteresowanie tą grupą chorób w ostatnich latach udowodniono znaczącą rolę mikrobiomu jelitowego i jego wpływu na nasilenie chorób przewodu pokarmowego. Modyfikacje mikrobiomu przez stosowanie probiotyków i prebiotyków stanowią integralną część leczenia, wspomagając przywrócenie równowagi mikrobioty jelitowej. 

Obecne dane wskazują, że ok. 50–70% przewlekłych enteropatii reaguje na zmianę diety (FRE), 20–25% na leczenie immunosupresyjne (IRE), jedynie 10–15% na leczenie antybiotykami (ARE). Łącznie z aktualnymi zaleceniami odnośnie do stosowania antybiotyków w leczeniu biegunek u psów i kotów oraz antybiotykoterapii ogólnie w lecznictwie weterynaryjnym, schemat zarówno diagnostyki, jak i leczenia uległ w ostatnich latach znacznej zmianie, a większy nacisk kładzie się na inne formy terapii. 

Enteropatia – diagnostyka

Stosowanie schematów postępowania w podejściu do pacjenta gastroenterologicznego razem z wynikami badań oraz postępowaniem dietetycznym pozwala na dokładniejszą diagnostykę przewlekłych enteropatii. 
U pacjenta z podejrzeniem przewlekłej choroby jelit przeprowadza się: 

• dokładny wywiad medyczny (szczepienie, odrobaczenia, ostatnio prowadzone terapie lecznicze/przebyte choroby, żywienie włącznie ze wszystkimi dodatkami, smakołykami i gryzakami, zmiany środowiska, wyjazdy, treningi);
• badanie kliniczne z oceną sylwetki, masy ciała (i stopniem utraty zarówno masy ciała, jak i masy mięśniowej), oceną nasilenia objawów przy użyciu skali CIBDAI lub CCACAI;
• badania laboratoryjne – w tym zbiorcze badanie kału na pasożyty jelitowe, Giardia spp, Tritrichomonas foetus u kotów, badanie morfologiczne, biochemiczne, panele trzustkowe – TLI, B12, kwas foliowy, kortyzol, cPL/lipaza DGGR; 
• badania ultrasonograficzne jamy brzusznej i ewentualne badania dodatkowe. 
   

Pozwala to wykluczyć przyczyny pozajelitowe oraz infekcyjne z objawami typowymi dla przewodu pokarmowego oraz określić stopień niedoborów i zaburzeń w badaniach ogólnych. Dokładne określenie parametrów pacjenta ułatwia ocenę poprawy w zależności od formy prowadzonej terapii, także w określeniu postępu po wprowadzeniu diety. 

Badania laboratoryjne 

Najczęściej obserwowane zaburzenia w badaniach laboratoryjnych u pacjentów z przewlekłą enteropatią obejmują obniżenia poziomów białka całkowitego i albumin. Często spotykane są obniżone stężenia kobalaminy i kwasu foliowego. Obniżony poziom kobalaminy i albumin jest określany jako niekorzystny czynnik prognostyczny. Dodatkowo w zależności od etiologii i powikłań przewlekłej enteropatii można obserwować umiarkowany wzrost aminotransferaz i mocznika/BUN, spadki poziomów żelaza oraz jonów, pierwiastków i witamin związane z zaburzeniami wchłaniania związanymi z przewlekłym procesem zapalnym śluzówki przewodu pokarmowego.

Znaczna część przewlekłych enteropatii może także przebiegać bez znaczących odchyleń od norm w badaniach krwi, a obraz radiologiczny może być zbieżny, nie dając jednoznacznej diagnozy. W ostatnich latach, poza badaniem próbek biopsyjnych ściany przewodu pokarmowego, pojawiły się dodatkowe metody diagnostyczne, takie jak indeks dysbiozy czy badanie poziomów kalprotektyny, jednak ciągle trwają poszukiwania dokładniejszych metod diagnostycznych. 

Zalecenia dietetyczne 

Zalecenia żywieniowe dla pacjenta z przewlekłą enteropatią będą się różnić w zależności od szeregu czynników, ale do cech wspólnych tych diet można zaliczyć wysokostrawne, wysokojakościowe białko, niski poziom tłuszczów w diecie, suplementację adekwatną do potrzeb oraz wspomaganie regeneracji śluzówki i mikrobioty przewodu pokarmowego.

Oczywistym postępowaniem jest skupienie się na wyjaśnieniu opiekunowi pacjenta, jak istotne jest dokładne przestrzeganie zaleceń, szczególnie stosowanie wybranego rodzaju diety jako jedynej formy żywienia, odstawienie smaczków, gryzaków oraz zapobieganie możliwości pobierania innych typów jedzenia (w tym jedzenia ze stołu oraz znalezionych resztek na spacerach). W próbach dietetycznych należy wziąć pod uwagę diety oparte na nowym źródle białka, diety na białkach hydrolizowanych oraz wzbogacenie w odpowiednie poziomy włókna pokarmowego, pre- i probiotyków.

Wśród wymienionych, diety domowe są często lepiej akceptowane przez pacjentów niż diety komercyjne, głównie dzięki dużej możliwości modyfikacji składu, smakowitości, wilgotności i struktury. Pozwalają także osiągnąć bardzo niskie poziomy tłuszczu – poniżej 20 g/1000 kcal – są to diety typu ULFD (ultra-low fat diet). Ustalenie składu diety przygotowywanej samodzielnie powinno się odbywać we współpracy z dietetykiem, aby prawidłowo dopasować dietę do zapotrzebowania danego pacjenta i jego specjalnych potrzeb żywieniowych.
 

Każda próba dietetyczna powinna trwać optymalnie 6 do 12 tygodni, jeżeli jest poprawa, celem wyciszenia procesu zapalnego. Jeżeli wybrany rodzaj diety nie daje poprawy do dwóch tygodni, zalecane jest ponowne przeanalizowanie przypadku i zmiana planu dietetycznego. Wskazana jest suplementacja kobalaminy przy stwierdzonych niskich poziomach w surowicy. Dodatkowo wprowadzane są probiotyki, prebiotyki i włókno pokarmowe. Dzięki mnogości dostępnych opcji, w tym preparatów komercyjnych wieloskładnikowych lub pojedynczych składników (takich jak mielone łuski babki płesznik) o udowodnionym wpływie na poprawę stanu jelit, istnieje bardzo duża ilość kombinacji do dopasowania dla danego przypadku.

Opis przypadku (Nero – IBD/FRE)

Nero jest obecnie czteroletnim berneńskim psem pasterskim o wadze 46 kg. Na konsultację dietetyczną zgłosił się w grudniu 2021 r. ze względu na przewlekłe biegunki trwające od trzeciego miesiąca życia. W historii miał infekcje kokcydiami oraz giardia w młodym wieku, wielokrotne próby dietetyczne z karmami typu gastrointestinal i opartych na hydrolizowanym białku. Niestety, nie chciał przyjmować karm suchych i wolał nie jeść, co skutkowało spaczonym apetytem i szukaniem źródeł pokarmu na spacerach, w tym odchodów innych zwierząt. Spowodowało to infekcję glistą i prawdopodobnie przyczyniło się także do zaostrzenia enteropatii. Do biegunek dołączyły takie objawy, jak wymioty do kilku razy w tygodniu oraz przelewania, odbijania i mlaskania. Kał był przeważnie miękki, papkowaty, ze śluzem. Przed konsultacją miał wykonaną panendoskopię z pobraniem wycinków, które wskazywały na limfocytarno-plazmocytarne zapalenie ściany przewodu pokarmowego, szczególnie nasilone w obrębie dwunastnicy i żołądka.

Wprowadzone leczenie obejmowało dietę, leki immunosupresyjne z grupy glikokortykosteroidów, antybiotyk, probiotyki i suplementy wspomagające. Leki sterydowe nasiliły problem szukania jedzenia na spacerach, ale nie zwiększały chęci na jedzenie wybranej karmy. Dodatkowo znacząco podniosły się parametry biochemiczne w surowicy – ALT (czterokrotność górnej granicy normy), ALP, GLDH, GGT, mocznik, triglicerydy (sześciokrotność górnej granicy normy).

Badanie krwi wskazywało także na obniżone parametry hormonów tarczycy oraz niski  poziom kwasu foliowego przy prawidłowej B12. Spadek hormonów tarczycy jest częsty w trakcie kuracji glikokortykosteroidami, jednak u tego pacjenta doszły także objawy w postaci znacznego spadku aktywności, bradykardii, nabierania masy ciała. W chwili konsultacji Nero miał zarówno objawy związane z przewlekłym zapaleniem żołądka – mlaskania, przelewania, wymioty, dyszenie poposiłkowe, jak i objawy związane z przewlekłą enteropatią – przelewania, bulkania, dyskomfort, biegunki ze śluzem lub wodniste.

Niedawno zakończył leczenie stwierdzonej w badaniu kału glisty i epizodzie nasilonych biegunek trwających ponad dwa tygodnie. Przyjmował wtedy  prednizolon, IPP, suplementy na wspomaganie wątroby oraz był w trakcie kuracji tylozyną. Odmawiał spożywania karmy suchej, o ile nie była dosmaczana gotowanym indykiem i ze względu na problem ze smakowitością karm komercyjnych został skierowany na konsultację dietetyczną.

Zdecydowano o przejściu na dietę gotowaną na indyku z batatem i dynią oraz dodatkowe wspomaganie w postaci probiotyków oraz prebiotyków z inuliną. Dawka glikokortykosterydu w następnych miesiącach została zmniejszona z założeniem próby późniejszego odstawienia, co razem z dobrą tolerancją diety pozwoliło opanować niepokojące objawy. Na kilka miesięcy poprawa u pacjenta była na tyle znacząca, że przybrał ponad 4 kg. 

W maju opiekun zgłaszał pogorszenie konsystencji stolców, więc zdecydowano o zmianie białka na wieprzowinę. Korekta dawki dała kolejne miesiące klinicznej poprawy, ale bez możliwości całkowitego odstawienia leku sterydowego. Po roku stabilnej diety na wieprzowinie z warzywami, konsystencja stolca ponownie zaczęła się pogarszać oraz doszły objawy skórne w postaci łupieżu i pogorszenia jakości okrywy włosowej. Nero był apatyczny, nie chciał wychodzić na spacery, dużo spał, mimo ujemnego bilansu energetycznego i częstego odmawiania jedzenia nieznacznie nabrał masy. Nasiliło się mlaskanie oraz pogorszyły się wyniki badań krwi, wskazujące na konieczność zmian w ustalonym planie dietetycznym. Zdecydowano o ponownej próbie zmiany białka na chudą koninę z cukinią i dynią, o parametrach diety z bardzo niskim poziomem tłuszczu (poniżej 20 g/1000 kcal). 

Nero, mimo dobrej tolerancji koniny,  jadł ją niechętnie, więc dołączono chudą kozinę. Aktualnie od ponad pół roku jest stabilnie – odstawiono leki sterydowe, w diecie z dodatkowych suplementów podawana jest mastika, L-glutamina, włókno pokarmowe jako mielone łuski babki płesznik oraz cisaprid. Dieta jest wysokostrawna z niskim poziomem tłuszczu, ze względu na smakowitość oparta na koninie z koziną. Poprawa wyników laboratoryjnych była dobrze widoczna (zdjęcia) i współgrała ze znaczną poprawą samopoczucia pacjenta – jest aktywny, ustąpiło mlaskanie, poprawiła się konsystencja stolca oraz wygląd okrywy włosowej. 

Nero jest przykładem jak kolejne próby z dietoterapią są w stanie przywrócić stabilizację przy przewlekłych enetropatiach. Niestety, z czasem dość często dochodzi do odrzucenia danego typu diety, co w przypadku psów niechętnie przyjmujących karmę suchą stanowi wyzwanie dla opiekuna w zakresie pozyskiwania i finansowania diety na coraz mniej popularnych gatunkach białka.    

Enteropatia. Podsumowanie   

Zmiana diety jako element leczenia w przewlekłych enteropatiach jest niezwykle ważnym etapem i w dużej części przypadków może być głównym lub nawet jedynym leczeniem. Wielokrotne próby z różnymi typami diet oraz wspomaganiem suplementacyjnym mikrobioty pozwalają ustabilizować zaburzenia w przebiegu przewlekłych enteropatii przed wprowadzeniem bardziej zaawansowanej diagnostyki i leczenia nawet w 70% przypadków.

Poza komercyjnie dostępnymi produktami warto jako opcję brać pod uwagę dietę domową ułożoną przez dietetyka i przygotowywaną przez opiekuna. Diety domowe, dzięki dużej możliwości adaptacji do potrzeb danego pacjenta, wysokiej jakości, strawności, smakowitości i przy użyciu mniej popularnych źródeł białka, stanowią jedną z coraz częściej wybieranych przez opiekunów i lekarzy możliwości. Współpraca między lekarzem, dietetykiem i opiekunem jest w stanie zapewnić bezpieczne i zbilansowane żywienie także dla wymagających pacjentów na różnych etapach przewlekłej enteropatii. 

Piśmiennictwo

1. Small Animal Internal Medicine, IV edycja, praca zbiorowa, red. R.W. Nelson, C.G. Couto, wyd. Mosby Elsevier, 2009.
2. Gaschen F.P., Martin M.L., Obraz kliniczny przewlekłych enteropatii, „Magazyn Weterynaryjny”, 02/2012.
3. Jank M., Kurosad A., Enteropatie u psów – postępowanie dietetyczne, „Magazyn Weterynaryjny”, 11/2022.
4. Barszczewska B., Ceregrzyn M., Lechowski R., Podstawy żywienia psów i kotów. Podręcznik dla lekarzy weterynarii, Edra Urban & Partner 2020.
5. Jergens A., Heilmann R., Canine chronic enteropathy – Current state-of-the-art and emerging concepts, Front. Vet. Sci., 21 September 2022 Sec. Comparative and Clinical Medicine.
6. Jergens A., Ocena czynności przewodu pokarmowego w praktyce, „Weterynaria po Dyplomie”, 04/2015.
7. Wooten S.J., Nowe spojrzenie na pacjentów z przewlekłymi enteropatiami, „Weterynaria po Dyplomie”, 03/2018.
8. Garraway K., Allenspach K., Jergens A., Nieswoiste zapalenie jelit u psów i kotów, „Weterynaria po Dyplomie”, 01/2019.
9. Chapman P., Praktyczne leczenie choroby zapalnej jelit (IBD), „Weterynaria po Dyplomie”, 01/2021.
10. Gaschen F., Martin M.L., Obraz kliniczny przewlekłych enteropatii u psów i kotów, „Magazyn Weterynaryjny”, 02/2012.
11. Kaczmar E., Rychlik A., Nowicki M., Kowalczyk W., Nieradka R., Rozpoznanie i leczenie enteropatii u psów i kotów, „Magazyn Weterynaryjny”, 03/2018.
12. Dandrieux J., Mansfield C., Chronic Enteropathy In Canines: Prevalence, Impact And Management Strategies, Veterinary Medicine: Research and Reports 2019: 10 203–214.
13. Volkmann M., Steiner J.M., Fosgate G.T., Zentek J., Hartmann S., Kohn B., Chronic Diarrhea in Dogs – Retrospective Study in 136 Cases, J Vet Intern Med, 2017. 
14. Jablonski-Wennogle S.A., Stockman J., Webb C.B., Prospective evaluation of a change in dietary therapy in dogs with steroid-resistant protein-losing enteropathy, Journal of Small Animal Practice, 13 April 2021.
15. Kratzer G., Shepherd M.,  Delaney S., Winston J., Rudinsky A., Parker V., Home-cooked diets cost more than commercially prepared dry kibble diets for dogs with chronic enteropathies, JAVMA 12/2022.
16. Duvergé R.S., The impact of diet in the management of canine chronic diarrhoea : from classic to refractory cases,  Veterynary Medicine Faculty, Lisbone University, 10/2022.
17. Makielski K., Cullen J., O’Connor A., Jergens A., Narrative review of therapies for chronic enteropathies in dogs and cats,  Journal of Veterinary Internal Medicine 12/2018.
18. Israel W.M., Canine Protein Losing Enteropathies, Journal of Veterinary Medicine, September 2015.
19. Nagata N., et al., Clinical characteristics of dogs with food-responsive protein-losing enteropathy, Journal of Veterinary Internal Medicine, 15 February 2020.
20. Perrucci S., et al., Giardia duodenalis infection in dogs affected by primary chronic enteropathy, Open Veterinary Journal (2020).